A mellhártyagyulladás radiodiagnózisa, 49. oldal

X-RAY DIAGNOSZTIKAI PLEURÁLIS KIFEJEZÉS

A pleura kalcifikációját először írja le Morgagni kiemelkedő olasz patológus a klasszikus „De sedibus et causis morborum” című munkájában, melyet 1761-ben jelent meg Velencében. Az első adatot erről a feltételről a Leipzig anatomista Durr adta meg 1695-ben. A pleurális kalcifikációk szövettani szerkezetét Cruveilhier (1856) tisztázta, és a kémiai elemzést Gilbert 1883-ban végezte el.

A röntgenvizsgálatok széles körű alkalmazása, majd a mellkasi műtétek kialakulása hozzájárult a nagy kollektív tapasztalatok felhalmozódásához és a pleurális patológia e szakaszának részletes vizsgálatához (Tuffier, 1907;

Pritchard, 1923; Baudry, 1925; Stuhl, 1931; I. N. Odessa és I. L. Klioner, 1932; Jarniou, 1959; Miraglia, Meola, 1960 és mások.).

A pleura kalcifikáció gyakorisága a különböző szerzők szerint nagyban változik. Ciucciomini, Busin (1960), 49 000 mellkasi röntgenfelvételt készített tanulmány alapján megállapította, hogy 147 esetben, ami 0,3% volt, találtak pleurális kalcifikációt.

A tüdő- és pleura-betegségben szenvedő betegek között Stuhl szerint 0,56% -ban pleurális kalcifikációt találtak, Ulricht szerint - 0,78% -ban, Sambati, Moruzzi szerint - az esetek 1,16% -ában.

A pleurális kalcifikációk etiológiája nem teljesen megalapozott. A legtöbb szerző szerint a pleurális kalcifikáció megjelenéséhez általános és helyi tényezők kombinációja szükséges. Gyakori tényezők közé tartozik a kalcium anyagcseréjének megsértése, amely a vérben lévő kalciumtartalom megnövekedett mennyiségében nyilvánul meg. Bár nem minden beteg képes kimutatni a megnövekedett kalciumot a kimutatás időpontjában

Azonban a szinte minden kutató nagy jelentőséget tulajdonít a kalcium-anyagcsere zavarának a változások kialakulásában.

Egyes szerzők azt mutatják, hogy a pleurális kalcifikációt gyakran kombinálják a metabolizmus egyéb károsodásaikal - aorta, lép, pajzsmirigy, cholelithiasis stb.

A pleura kalcifikációjának közvetlen oka a legtöbb esetben a hosszú távú pleurita, mind a tuberkulózis, mind a nem specifikus etiológia. Vannak olyan megfigyelések, amelyek arra utalnak, hogy pontosan gennyes mellhártyagyulladás okozza a leggyakrabban pleurális kalcifikációt.

A pleurális kalcifikációk előfordulásának kétségtelenül fontos a mellkasi sérülése, melyet pleurális hematomák, valamint a tüdő és a mellkasfal szubpusztikus területei képeznek. Számos pleurális kalcifikáció előfordulása a mellkas zárt sérüléseit követően, ezen a területen áthatoló sebek, többszöri pleuralis repedés, hosszan tartó mesterséges pneumothorax után.

Az utóbbi években a pleura kalcifikációját olyan személyeknél találták, akik hosszú ideig inhaláltak talkumot, azbesztet, csillámot, bakelitot és más poros anyagot.

Végül néhány szerző hangsúlyozza bizonyos gázok (klór, bróm stb.) Hosszantartó belégzésének hatását a pleurális kalcifikáció megjelenésére. A subleuralis vérzés előfordulása olyan személyeknél, akik hosszú ideig belélegzik ezeket a gázokat, az a pillanat, amely elősegíti a pleura kalcifikációját.

A pleura kalcifikációja gyakrabban fordul elő a 40 évesnél idősebb embereknél, de a serdülőknél és gyermekkorban is megfigyelhetőek. Több mint 3 pleurális kalcifikációban szenvedő beteg ember.

A pleurális kalcifikációk klinikai képe más. A legtöbb esetben nehéz kimutatni a pleurális kalcifikációk klinikai megnyilvánulásait, mivel a leggyakrabban a krónikus pachypleuritis képe.

Néha a pleurális kalcifikációk, különösen masszívak és elterjedtek lehetnek az empyema előfordulásának oka, vagy a spontán pneumothorax kialakulásának pillanata, mivel a meszes és kezeletlen pleura határán kisebb ellenállású területek vannak, amelyek köhögés, sérülés és hirtelen mozgások esetén eltörhetnek.

A legtöbb esetben a pleura kalcifikációja klinikailag tünetmentes, és úgy tűnik, hogy a röntgenvizsgálat során más okból is véletlenszerűen talált.

A pleurális kalcifikációk radiológiai szemiotikája eléggé jellemző.

A meszes pleura fő radiológiai jelei a következők: az árnyék nagy intenzitása, a csontszövet intenzitását meghaladó, a területi elhelyezkedése (amely többprojektív vizsgálat során jön létre, ^ nem egyenletes foltos szerkezet és tiszta kontúrok.;. ••

A pleurális kalcifikáció röntgenképének két fő változata létezik: -

a) a byz síkja a-e-ben t-vel az L-ben és az I-ben, a mellkasfal mellett és kevésbé a membránhoz;

b) a leggyakrabban szukulált effúziókkal szomszédos, terjedelmes kalkulációk, amelyeket általában rostos kötőszövet szervez és csíráz.

A PLANE CLEARANCE X-RAY SEMIOTIKA

A lapos pleura-kalcifikációk az összes pleurális kalcifikáció nagy részét képezik. Méreteik néhány millimétertől sok centiméterig terjednek; néha a tüdőmező nagy részét lefedik.

A síkkalcifikáció a mellkas bármely részén, gyakran a pulmonáris mező alsó és középső zónájában található. Ezek alakja a legtöbb esetben szabálytalan, a körvonalak egyenetlenek, de nagyon egyértelműek. Kis méretben is az általuk alkotott árnyékok intenzitása magasabb, mint a bordák és a középső árnyék intenzitása (179. ábra).

A sík pleurális kalcifikáció árnyékának szerkezete nagyon jellemző. Általában heterogén, szemcsés. Ezt a képet keményített sztearinnal, viaszkal, korall-szigetekkel, festékpréseléssel stb. Hasonlítják össze. Hambert szerint „a pleurális kalcifikáció önmagában néz ki”, azaz olyan jellemző, hogy tipikus esetekben nem lehet összetéveszteni valami mást. A kalcifikáció általában nem egyenletesen fejeződik ki a tüdőterületen, és a strukturálatlan megvilágosodás gyakran hátterében van (180. ábra).

Bizonyos esetekben a pleurális kalcifikációk a tüdő jelentős részét lefedik, és egy olyan héjat képeznek, amely megakadályozza a légutak kirándulását. Néha ezekben az esetekben a decortication művelet látható. Jellegzetes a közös kalcifikációjú árnyék szerkezete is, ami megkönnyíti a diagnózist (181. ábra).

• AltGTU 419
• AltGU 113
• AMPGU 296
• ASTU 266
• BITTU 794
• BSTU "Voenmeh" 1191
• BSMU 172
• BSTU 602
• BSU 153
• BSUIR 391
• BelSUT 4908
• BSEU 962
• BNTU 1070
• BTEU PK 689
• BrSU 179
• VNTU 119
• VSUES 426
• VlSU 645
• WMA 611
• VolgGTU 235
• VNU őket. Dahl 166
• VZFEI 245
• Vyatgskha 101
• Vyat GGU 139
• VyatGU 559
• GGDSK 171
• GomGMK 501
• Állami Orvostudományi Egyetem 1967
• GSTU őket. Dry 4467
• GSU őket. Skaryna 1590
• GMA őket. Makarova 300
• DGPU 159
• DalGAU 279
• DVGGU 134
• DVMU 409
• FESTU 936
• DVGUPS 305
• FEFU 949
• DonSTU 497
• DITM MNTU 109
• IvGMA 488
• IGHTU 130
• IzhSTU 143
• KemGPPK 171
• KemSU 507
• KGMTU 269
• KirovAT 147
• KGKSEP 407
• KGTA őket. Degtyareva 174
• KnAGTU 2909
• KrasGAU 370
• KrasSMU 630
• KSPU őket. Astafieva 133
• KSTU (SFU) 567
• KGTEI (112)
• PDA №2 177
• KubGTU 139
• KubSU 107
• KuzGPA 182
• KuzGTU 789
• MGTU őket. Nosova 367
• Moszkvai Közgazdaságtudományi Egyetem Sakharova 232
• MGEK 249
• MGPU 165
• MAI 144
• MADI 151
• MGIU 1179
• MGOU 121
• MGSU 330
• MSU 273
• MGUKI 101
• MGUPI 225
• MGUPS (MIIT) 636
• MGUTU 122
• MTUCI 179
• HAI 656
• TPU 454
• NRU MEI 641
• NMSU "Mountain" 1701
• KPI 1534
• NTUU "KPI" 212
• NUK őket. Makarova 542
• HB 777
• NGAVT 362
• NSAU 411
• NGASU 817
• NGMU 665
• NGPU 214
• NSTU 4610
• NSU 1992
• NSUAU 499
• NII 201
• OmGTU 301
• OmGUPS 230
• SPbPK №4 115
• PGUPS 2489
• PGPU őket. Korolenko 296
• PNTU őket. Kondratyuka 119
• RANEPA 186
• ROAT MIIT 608
• PTA 243
• RSHU 118
• RGPU őket. Herzen 124
• RGPPU 142
• RSSU 162
• MATI - RGTU 121
• RGUNiG 260
• REU őket. Plekhanova 122
• RGATU őket. Solovyov 219
• RyazGU 125
• RGRU 666
• SamGTU 130
• SPSUU 318
• ENGECON 328
• SPbGIPSR 136
• SPbGTU őket. Kirov 227
• SPbGMTU 143
• SPbGPMU 147
• SPbSPU 1598
• SPbGTI (TU) 292
• SPbGTURP 235
• SPbSU 582
• SUAP 524
• SPbGuniPT 291
• SPbSUPTD 438
• SPbSUSE 226
• SPbSUT 193
• SPGUTD 151
• SPSUEF 145
• SPBGETU "LETI" 380
• PIMash 247
• NRU ITMO 531
• SSTU őket. Gagarin 114
• SakhGU 278
• SZTU 484
• SibAGS 249
• SibSAU 462
• SibGIU 1655
• SibGTU 946
• SGUPS 1513
• SibSUTI 2083
• SibUpK 377
• SFU 2423
• SNAU 567
• SSU 768
• TSURE 149
• TOGU 551
• TSEU 325
• TSU (Tomszk) 276
• TSPU 181
• TSU 553
• UkrGAZHT 234
• UlSTU 536
• UIPKPRO 123
• UrGPU 195
• UGTU-UPI 758
• USPTU 570
• USTU 134
• HGAEP 138
• HGAFK 110
• KNAME 407
• KNUVD 512
• KhNU őket. Karazin 305
• KNURE 324
• KNUE 495
• CPU 157
• ChitUU 220
• SUSU 306

Az egyetemek teljes listája

Fájl nyomtatásához töltse le (Word formátumban).

Tünetek és a pulmonalis pleurisis kezelése

A mellhártyagyulladás a légzőrendszer leggyakoribb kóros állapotára utal. Gyakran betegségnek nevezik, de nem egészen. A tüdőpleurita nem független betegség, hanem tünet. A nőknél az esetek 70% -ánál a mellhártyagyulladás rosszindulatú daganatokkal jár együtt az emlő- vagy reprodukciós rendszerben. Nagyon gyakran előfordul, hogy a folyamat a rákos betegekben a tüdőben vagy pleurában metasztázisok hátterében alakul ki.

A pleurisis időben történő diagnosztizálása és kezelése megakadályozhatja a veszélyes szövődményeket. A profi orvos számára a mellhártyagyulladás diagnózisa nem nehéz. A beteg feladata, hogy időben forduljon orvoshoz. Vizsgáljuk meg részletesebben, hogy milyen jelek jelzik a pleurita kialakulását, és milyen kezelési formák léteznek e kóros állapotban.

A betegség jellemzői és a pleurita típusai

A mellhártyagyulladást a pleura gyulladásának nevezik - a tüdőt körülvevő szerózus membránnak. A pleura áttetsző kötőszövet levelei. Egyikük a tüdő mellett van, a másik pedig a mellkas üregét belülről béleli. A köztük lévő térben egy folyadék kering, ami lehetővé teszi, hogy a két pleura réteg belélegezve és kilégzéskor csúszik. A mennyiség általában nem haladja meg a 10 ml-t. Amikor a pleurális tüdő folyadék felhalmozódik. Ezt a jelenséget pleurális effúziónak nevezik. Ezt a pleurita formát effúziónak vagy exudatívnak nevezik. Ez a leggyakoribb. A pleurita száraz lehet - ebben az esetben a fibrin fehérje a pleura felületén lerakódik, a membrán megvastagodik. Általában azonban a száraz (fibrin) pleurita csak a betegség első szakasza, amely megelőzi a váladék további képződését. Ezen túlmenően, ha a pleurális üreges exudátum fertőzése gennyes lehet.

Amint már említettük, az orvostudomány nem tartalmazza a pleurisyt, mint önálló betegséget, más patológiás folyamatok komplikációjának nevezve. A mellhártyagyulladás tüdőbetegségre vagy más betegségekre utalhat, amelyek nem okoznak tüdőszöveti károsodást. Ennek a kóros állapotnak a kialakulása és a pleurális folyadék citológiai elemzése, valamint az egyéb vizsgálatok mellett az orvos képes meghatározni az alapbetegség jelenlétét, és megfelelő intézkedéseket hoz, de maga a pleurisis kezelést igényel. Ezenkívül az aktív fázisban a klinikai képben előfordulhat. Ezért a gyakorlatban a mellhártyagyulladást gyakran külön légzőszervi betegségnek nevezik.

Tehát a pleurális folyadék állapotától függően:

• gennyes mellhártyagyulladás;
• serozikus mellhártyagyulladás;
• szérum-púpos mellhártyagyulladás.

A gennyes forma a legveszélyesebb, mivel az egész szervezet mérgezésével jár, és megfelelő kezelés hiányában veszélyezteti a beteg életét.

Pleurita is lehet:

• akut vagy krónikus;
• súlyos vagy mérsékelt;
• a mellkas mindkét részét érintik, vagy csak az egyik oldalon;
• a fejlődés gyakran fertőzést vált ki, amely esetben fertőzőnek hívják.

A pulmonális tüdő széles listája és nem fertőző okai

• kötőszöveti betegségek;
• érgyulladás;
• tüdőembólia;
• mellkasi sérülések;
• allergiák;
• onkológiában.

Ez utóbbi esetben nemcsak a tüdőrákról, hanem a gyomor, a mell, a petefészek, a hasnyálmirigy, a melanoma stb. Daganatairól beszélhetünk. Amikor a mellkas nyirokcsomói behatolnak a mellkas nyirokcsomóiba, a pleura levelei áteresztőbbé válnak. A folyadék belép a pleurális üregbe. Lehetséges a nagy bronchus lumenének lezárása, amely csökkenti a pleurális üregben lévő nyomást, és ezáltal kiváltja a váladék felhalmozódását.

A nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) az esetek több mint felében diagnosztizálják a mellhártyagyulladást. Az adenokarcinóma esetén a metasztatikus pleurita gyakorisága eléri a 47% -ot. A tüdő laphámsejtes karcinóma - 10%. A bronchioláris-alveoláris rák korai stádiumban pleurális effúziót eredményez, amely esetben a pleurita lehet az egyetlen jel a rosszindulatú daganat jelenlétére.

A formától függően a pleurita klinikai megnyilvánulása változik. Általában azonban a tüdő pleurita meghatározása nem nehéz. Sokkal nehezebb megtalálni a valódi okot, ami a pleura gyulladását és a pleurális effúzió megjelenését okozza.

Pleurita tünetei

A pulmonalis pleurita fő tünetei a mellkasi fájdalom, különösen, ha belélegzik, a köhögés, amely nem enyhíti, légszomj, a mellkasi szűkület érzése. A pleura gyulladásának és lokalizációjának jellegétől függően ezek a jelek nyilvánvalóak vagy szinte hiányoznak. Száraz pleurita esetén a páciens úgy érzi, hogy fájdalom van, ami köhögéssel növekszik, a légzés nehezebbé válik, a gyengeség, izzadás és hidegrázás nem zárható ki. A hőmérséklet normális marad, vagy enyhén emelkedik - legfeljebb 37 ° C.

Az exudatív pleurita, a gyengeség és rossz közérzet kifejezettebb. A folyadék felhalmozódik a pleurális üregben, összenyomja a tüdőt, megakadályozza, hogy kiegyenesedjen. A beteg nem tud teljesen lélegezni. A pleura belső rétegében lévő ideg receptorok irritációja (magában a tüdőben szinte semmi) tüneti köhögést okoz. A jövőben csak a légszomj és a mellkasi nehézség nő. A bőr halványsá válik. A folyadék nagy felhalmozódása megakadályozza a vér kiáramlását a nyaki vénákból, elkezdenek dörzsölni, ami végül észrevehetővé válik. A mellkas pleurális része mozgáskor korlátozott.

Túlsúlyos mellhártyagyulladás esetén a fenti jelek jelentős hőmérséklet-ingadozásokat eredményeznek: esténként 39-40 ° -ot, reggel 36,6–37 ° -ot. Ez azt jelzi, hogy sürgős kezelésre van szükség az orvoshoz, mivel a gennyes forma súlyos következményekkel jár.

A mellhártyagyulladás diagnózisa több szakaszban történik:

1. Ellenőrzés és a beteg megkérdezése. Az orvos megvizsgálja a klinikai tüneteket, az előfordulás időtartamát és a beteg jólétének szintjét.
2. Klinikai vizsgálat. Különböző módszereket alkalmaznak: auscultáció (sztetoszkóppal hallgatva), ütőhangszerek (ütőhangszerek speciális eszközökkel a folyadék jelenlétére), palpáció (a fájdalmas területek meghatározására szolgáló tapintat).
3. Röntgenvizsgálat és CT. A röntgensugarak megjeleníthetik a mellhártyagyulladást, becsülhetik a folyadék térfogatát, és bizonyos esetekben a pleura és a nyirokcsomók metasztázisát tárják fel. A számítógépes tomográfia pontosabban meghatározza az előfordulási arányt.
4. Vérvizsgálat Amikor a testben a gyulladásos folyamat növeli az ESR-t, a leukociták vagy a limfociták száma. Ez a vizsgálat szükséges a fertőző pleurita diagnózisához.
5. Pleurális punkció. Ez a folyadék bevétele a pleurális üregből laboratóriumi vizsgálatokhoz. Az eljárást abban az esetben hajtják végre, ha nincs veszély a beteg életére. Ha túl sok folyadék halmozódott fel, a pleurocentézist azonnal elvégezzük (torakocentézis) - a kivágás eltávolítása egy szúrással egy hosszú tűvel és elektromos szívással, vagy kikötői rendszer telepítése, ami az előnyös megoldás. A beteg állapota javul, és a folyadék egy része elemzésre kerül.

Ha az összes lépés után a pontos kép nem tisztázott, az orvos megrendelheti videó toracoszkópiát. A mellkasba egy mellkakötőt helyeznek be - ez egy olyan eszköz, amely videokamerával lehetővé teszi, hogy az érintett területeket belülről ellenőrizze. Ha onkológiáról beszélünk, további kutatásokhoz szükség van egy tumor fragmentumra. Ezen manipulációk után pontos diagnózis készítése és a kezelés megkezdése lehetséges.

Az állapot kezelése

A pulmonális pleurita kezelésének átfogónak kell lennie, amelynek célja a betegséget okozó betegség felszámolása. A pleurisis terápia általában tüneti, a fibrin felszívódásának felgyorsítására, a pleurális üregben és a folyadék "zsákokban" tapadás kialakulásának megakadályozására és a beteg állapotának enyhítésére. Az első lépés a pleurális ödéma eltávolítása. Magas hőmérsékleten a betegnek vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írnak fel, és fájdalomcsillapító NSAID-ok írnak elő. Mindezek az intézkedések lehetővé teszik a beteg állapotának stabilizálását, a légzési funkció normalizálását és az alapbetegség hatékony kezelését.

A pleurisis kezelése enyhe formában lehetséges otthon, komplexben - csak a kórházban. Ez magában foglalhat különböző módszereket és technikákat.

1. Thoracentesis. Ez egy olyan eljárás, amelyben a felgyülemlett folyadékot eltávolítják a pleurális üregből. Ellenjavallatok hiányában hozzárendeljünk minden effúziós pleurita esethez. A torakocentézist óvatosan végezzük a véralvadási rendszer patológiájának, a pulmonalis artériában bekövetkező fokozott nyomásnak, az obstruktív tüdőbetegségnek súlyos állapotában vagy csak egy funkcionális tüdő jelenlétében. Az eljáráshoz alkalmazzon helyi érzéstelenítést. Ultrahangszabályozás alatt a tűhártya üregébe egy tűt helyezünk a pleurális üregbe, és a kivonatot összegyűjtjük. A tüdőszövet összenyomása csökken, a páciens számára könnyebb lesz lélegezni.
2. Gyakran újra kell hajtani az eljárást, ezért a korszerű és teljesen biztonságos intrapleuralis portrendszereket fejlesztették ki, amelyek állandó hozzáférést biztosítanak a pleurális üreghez mind a kiürítés kiürítésére, mind a gyógyszerek beadására, beleértve a kemoterápiát is.
   Ez egy olyan rendszer, amely a pleurális üregbe befecskendezett katéterből és egy szilikon membránnal ellátott titánkamrából áll. A telepítés csak két kis vágást igényel, amelyeket később varrnak. A port a mellkas falának lágy szövetébe szereljük be a bőr alá. A jövőben nem okoz kényelmetlenséget a beteg számára. A manipuláció kevesebb mint egy órát vesz igénybe. A port a telepítés után a következő napon hazatér. Ha újra ki kell üríteni a váladékot, elegendő a bőr és a szilikon membrán áttörése. Gyors, biztonságos és fájdalommentes. Az orvosi ellátás hirtelen igénye és hiánya miatt, az eljárás szabályainak bizonyos ismerete és ismerete mellett, még a rokonok is képesek felszabadítani a pleurális üreget a folyadékból a porton keresztül.
3. Egy másik típusú beavatkozás a pleurodesis. Ez egy olyan művelet, amely mesterségesen hozza létre a pleura levelei és a pleurális üreg megsemmisülését, így nincs helye a folyadék felhalmozódásának. Az eljárást általában onkológiai betegeknek írják elő a kemoterápia hatástalanságával. A pleurális üreg egy speciális anyaggal van kitöltve, amely megakadályozza a váladék kialakulását, és tumorellenes hatást fejt ki - onkológia esetén. Ez lehet immunmodulátorokkal (például interleukinek), kortikoszteroidok, antimikrobiális szerek, radioizotópok és alkilező citosztatikus (származékok oksazafosforinov és bisz -? - klóretil, nitrozo-karbamidok, vagy etilén-diamin, platina vegyületek, alkil-szulfonátok, triazinok és tetrazinok), hogy kizárólag attól függ, az adott klinikai eset.
4. Ha a fent felsorolt ​​módszerek sikertelenek, a pleura eltávolítása és a shunt telepítése megtörtént. A tolatás után a pleurális üregből származó folyadék áthalad a hasüregbe. Ezek a módszerek azonban radikálisnak minősülnek, és komoly szövődményeket okozhatnak, és ezért utoljára igénybe vehetik őket.
5. Kábítószer-kezelés. Abban az esetben, ha a mellhártyagyulladás a természetben fertőző, vagy fertőzéssel bonyolult, antibakteriális szereket használnak, amelyek megválasztása teljesen függ a kórokozó típusától és az adott antibiotikumra való érzékenységétől. A kórokozó flóra természetétől függően a gyógyszerek lehetnek:

• természetes, szintetikus, félszintetikus penicillinek és kombinált (benzilpenicillin, fenoximetil, meticillin, oxacillin, nafcillin, tikarcillin, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocillin, azlocillin, metsillam);
• cefalosporinok ("Mefoxin", "Ceftriaxone", "Keiten", "Latamoccef", "Cefpirim", "Cefepim", "Sefterra", "Ceftlozan");
• fluorokinolonok ("Microflox", lomefloxacin, norfloxacin, levofloxacin, sparfloxacin, moksifloxacin, hemifloxacin, gatifloxacin, sitaflloacacin, trovafloxacin);
• karbapenemek ("Tien", doripenem, meropenem);
• glikopeptidek ("Vancomycin", "Vero-Bleomycin", "Targocid", "Vibativ", ramoplanin, dekaplanin);
• makrolidek (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
• ansamicinek ("rifampicin");
• aminoglikozidok (amikacin, netilmicin, sizomitsin, izepamitsin), de inkompatibilisek a penicillinekkel és a cefalosporinokkal egyidejű terápiával;
• linkozamidok (linomicin, klindamicin);
• tetraciklinek (doxiciklin, "Minoleksin");
• amfenikol ("Levomitsetin");
• egyéb szintetikus antibakteriális szerek (hidroxi-metil-kinoxalinnioxid, foszfomicin, dioxidin).

A pleura gyulladásának kezelésére gyulladáscsökkentő és deszenzibilizáló szereket is felírnak (5% -os novokain oldat, analgin, difenhidramin, 10% kalcium-klorid oldat, 0,2% platyfillin-hidrotartrát oldat, indometacin stb.), A víz-elektrolit-egyensúly szabályozói. sóoldat és glükózoldat), diuretikumok („Furosemid”), lidáz elektroforézis (64 U 3 naponta, 10–15 kezelés a kezelés során). Lehet kinevezni a hörgők és szívglikozidok terjeszkedését, amelyek fokozzák a szívizom összehúzódását ("Eufillin", "Korglikon"). Az onkológiai pulmonális pleurita jól reagál a kemoterápiára - az adagolás után az ödéma és a tünetek általában eltűnnek. A gyógyszereket szisztémásan adagoljuk - injekcióval vagy intrapleuralisan egy portrendszer membránszelepen keresztül.

A statisztikák szerint a kemoterápiás kurzusok más kezelési módszerekkel kombinálva a kemoterápiás gyógyszerekre érzékeny betegek mintegy 60% -ában segítik a pleurita megszüntetését.

A kezelés folyamán a betegnek állandóan orvosi felügyelet alatt kell állnia és fenntartó terápiát kell kapnia. A kurzus befejezése után meg kell vizsgálni a vizsgálatot, és néhány hét múlva újra meg kell jelölni.

A betegség előrejelzése

A pulmonalis pleurisis elindított formái komoly szövődményekkel járhatnak: a pleurális tapadások, a bronchopleuralis fistulák, az erek összenyomódása következtében károsodott vérkeringés.

A folyadék, az artériák, a vénák és még a szív fejlődése során a pleurita kialakulásának folyamata az ellenkező irányba is elmozdulhat, ami az intrathorakális nyomás növekedéséhez és a szív véráramlásához vezet. Ebben a tekintetben a pulmonalis szívbetegség megelőzése a pleurisis terápiás beavatkozásainak központi feladata. Az elmozdulás kimutatásakor a páciens sürgősségi pleurocentézist mutat.

Veszélyes komplikáció az empyema - a puszta „zsebének” kialakulása, amely végső soron az üreg hegesedéséhez és a tüdő végső blokkolásához vezethet. A tüdőszövetben a gennyes exudátum áttörése végzetes. Végül a mellhártyagyulladás a parenchymás szervek amyloidózisát vagy vesekárosodását okozhatja.

Különös figyelmet fordítanak a mellhártyagyulladásra a rákos betegek diagnosztizálásakor. A pleurális üregben fellépő fájdalom súlyosbítja a tüdőrák lefolyását, növeli a gyengeséget, további légszomjot ad, fájdalmat okoz. Amikor az edényeket megszorította, megsértette a szöveti szellőzést. Az immunrendszeri betegségek miatt ez kedvező környezetet teremt a baktériumok és vírusok terjedéséhez.

A betegség következményei és a gyógyulás esélye a fő diagnózistól függ. A rákos betegekben a pleurális üregben lévő folyadék általában a rák késői szakaszaiban halmozódik fel. Ez megnehezíti a kezelést, és a prognózis gyakran rossz. Más esetekben, ha a pleurális üregből származó folyadékot időben eltávolították, és megfelelő kezelést írtak le, a beteg életét nem fenyegeti. A betegeknek azonban rendszeres ellenőrzést kell végezniük annak érdekében, hogy időben megjelenjenek a visszaesés.

A pleura kalcifikációja

A pleura kalcifikációja már régóta ismert - Morgagni óta. A röntgen előtti korszakban a leggyakrabban szekcionáltak voltak, mivel a klinikai gyakorlatban ritkán felismerték őket. A kalcifikáció elképzelése csak akkor érhető el, ha a mellkas szúrása megtörtént, amikor a fecskendő tűje egy sziklás akadályon futott. Ez azonban csak a pleura masszív kalcifikációja során történt. Mivel a pleura kalcifikációjának röntgensugárzásait használják, még egy kicsit kifejezett, könnyen észlelhető, röntgen gyakorlatban is gyakori leletekké válnak.

A röntgenvizsgálat minden részletében felfedi a pleurális kalcifikációkat: megállapítja azok jellegét, helyét, tömegességét, terjedelmét, előfordulási idejét, kapcsolatát a korábbi betegségekkel és dinamikával.

A pleura kalcifikációja az empyema, az exudatív pleurisis, a seb hematomák és ritkábban a fibrin gyulladás eredményeként következik be. Különösen gyakran a mellkas lövedékeivel dolgoznak, hemothoraxok kíséretében. Ezek a sérülések gyakorisággal először a pleurális kalcifikációk okai közé tartoznak; a második hely az exudatív pleurisishoz tartozik. A pleura kalcifikációját a tuberkulózisos mellhártyagyulladásban viszonylag ritkán figyelték meg, valószínűleg azért, mert a specifikus természetű effúziók könnyen megszűnnek.

A pleurális kalcifikációk szövettani vizsgálata a pleurális lapok fibrin sűrűségét, különösen a parietális, ún. A kötőszálas szövetek a sejtekben gyengék, hibridizálódnak, meghatározza a mészsók egyenetlen lerakódását. A meszesedésekkel együtt osztoid szövetek és valódi csontrácsok találhatók.

A mészsók különböző mértékű lerakódásainak radiográfiai meghatározása - a kis foltos árnyékoktól a homogén struktúrák sűrű rétegeiig, a pleura jelentős részeire terjedve. Gyakran előfordul, hogy a pleura kalcifikációja keskeny sávok formájában jelenik meg, például az interlobar kikötések, az apikális pleura kalcifikációjában. Leggyakrabban a diffúz inlayek tipikus morzsás árnyékai alakulnak ki (137., 138. ábra). Leggyakrabban a parti-oldalsó régiókban vannak meghatározva, különösen a hónaljban, és nagyon ritkán a kupolák és a membrán (139. ábra) területein, az interlobáris felületeken.

Ábra. 137. A pleura tipikus meszesedése.

Ábra. 138. A pleura kalcifikációja (exudatív pleurita után).

Ábra. 139. A membrán kalcifikációja. A diafragma mindkét kupolájában a mész-lerakódásokat csíkok formájában határozzuk meg.

A pleura kalcifikációi gyakran találkoznak a jobb és a bal oldalon. Kivételként ritkán figyelhető meg a kétoldalú meszesedés.

A vízkő lerakódások túlnyomórészt a Gandhi parietális betegtájékoztatójában fordulnak elő. A mellkasi üregben kétféle kalcifikáció alakul ki a mellkas behatoló sebei következtében: diffúz kalcifikáció, amelyet mészkő pachiplevritisnek és a vérrögök mészkőbevonatának neveznek.

Szükséges megkülönböztetni a pleura és a pleurális tapadás, a tapadás és a pleurális kövek kialakulását, amelyek szabadon fekszenek a pleurális üregben. Ez utóbbi néha többes számban figyelhető meg. Nagyon ritkák; az irodalomban csak néhány üzenet van róluk.

A pleura kalcifikációja általában az okozó betegség, például exudatív pleurisis után következik be. Ugyanakkor az irodalomban 1,5–2 év múlva a pleurisis, a bordázott bordák és a tüdőgyulladás után néhány hónap múlva megjelenő kalcifikáció eseteiről számoltak be.

Gyakorlatunkban megfigyelhető a burkolt empyema, amelyet a mészbetétek határai veszik körül, amelyek a betegség kialakulása után több hónapon keresztül jelentek meg.

K. beteg, 51 éves, körülbelül egy évig beteg: hosszan tartó subfebrilis hőmérséklet, fájdalom a bal oldalon. A betegség tüdőgyulladással kezdődött, amely hosszú ideig tartott. A mellkas bal felében elhomályosodott. Elküldték a klinikának a tüdőrák diagnózisával.

Röntgenvizsgálat: a teljes bal pulmonális mező sötétedése, a tüdő csúcsa kivételével; a sötétség kontúrja mentén a kalkuláció szelíd árnyékát tárta fel. Az oldalsó röntgenfelvételt egy ovális alak árnyéka határozza meg, amely tiszta, meszes körvonalú. Amikor belélegez, kilégzésre kerül, az árnyék kissé deformálódott, ami azt a folyadékot tartalmazó formában határozza meg. A szív jobbra tolódik. A mellkas szerveiben nem történt más változás.

A röntgen és a klinikai adatok alapján a tüdőrák diagnózisa kizárt. Feltételeztük a cisztikus képződés lehetőségét. A mellkas vizsgálati szúrása nagy mennyiségű pattanás folyadék felhalmozódását tárta fel (140a., 140b. Ábra). A műtét után a beteg hamarosan helyreállt.

Ábra. 140 a. Encore empyema. Közvetlen röntgenfelvételeken a szinte az egész bal tüdőmező sötétedése határozza meg. A felső részen látható a nyálkásodás látható csíkja a feszültség mentén.

Ábra. 140 b. Ugyanez az eset a burkolt empyema esetében a röntgenfelvételen oldalirányú vetítésnél. Az ovális árnyék látható, majdnem az egész tüdőmezőt foglalja el. A fáradság szélénél egy kalkulációs csík van.

A csontstruktúrákat gyakran megtalálják a pleurák zsugorodott szöveteinek tömegében, de a röntgenfelvételen nem láthatóak.

Számos szerzõ megjegyezte, hogy a csontok metaplasztikus kialakulása a meszesedõ tapadásokban és pleuralis scwarvesben nagyon ritkán fordul elő (Tsvetkov, Minerals, Burkgardt). Néhány szerző a pleurális kalcifikáció során megemlítette a vér kalciumszintjének emelkedését (Ouspensky - 17,5, 18 és 22,5 mg). Úgy véljük, hogy a pleurális kalcifikációk a dystrofikus kalcifikáció tipikus példája, és nem függhetnek a kalcium anyagcsere rendellenességétől.

A pleurális effúziók okai

A "TOM 2 légzőszervi betegségek" című könyv (NR Paleev; 1989)

A pleurális effúziók okai

Sárga köröm szindróma. A szindróma klinikai megnyilvánulása (pleurális effúzió, nyirok-ödéma és sárga deformált körmök) a nyirokerek hipoplazmájának köszönhető. A leggyakoribb tünet a sárga-zöld színnel festett körmök vastagodása és deformációja. A pleurális effúziót (gyakran kétoldalú) a betegek 50% -ánál figyelték meg, és szeros limfocitás exudátum jellemzi. A masszív effúzióknál a külső légzés zavarai jelentkeznek. Az etiológiai kezelés hiányzik, ha szükséges, végezze a kisülési szúrást. Kémiai pleurodesis alkalmazható.

Azbesztnek való kitettség. Az utóbbi évtizedekben az azbesztrel való hosszan tartó érintkezés egyre inkább a pleurális elváltozások különböző formáinak tekinthető: pleurális plakkok kialakulása kalcifikációval, a pleura masszív fibrózisa, a diffúz rosszindulatú mesothelioma kialakulása és a jóindulatú gyulladásos exudatív pleurita. Az azbeszt etiológiai szerepét jelzi a pleurális patológia gyakoriságának az érintkezés időtartamától való függése, valamint az elektronmikroszkópia detektálása a szubmikroszkópos azbeszt szálak pleurális formációiban.

A jóindulatú effúzió kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halmozódik fel, és gyakran csak profilaktikus röntgenvizsgálat során észlelhető [Mattson S.V., 1975]. Lehetséges, hogy a mellkasi fájdalmak jelentkeznek, és ha jelentős mennyiségű folyadék halmozódik fel, légzési zavarot okozhat. A pleurális effúzió gyakran egyoldalú, szeros vagy szeror-hemorrhagiás exudátum jellegű, az üledékben a szegmentált leukociták dominálnak, az eozinofil exudátumok magas gyakorisága figyelhető meg. A diagnózis a diffúz mesothelioma, a tumor metasztázisok és a mellhártyagyulladás egyéb okainak kizárásán alapul.

A pleura (púpos mellhártyagyulladás, pyothorax) empyémáját a pleurális üregben a pusztulás felhalmozódása jellemzi, és a különböző genesisek és etiológia exudatív pleuritisának kedvezőtlen változata. A pleurális empyema, mint az exudatív pleurita önálló részének hangsúlyozása hangsúlyozza a korai diagnózis és az intenzív helyi kezelés szükségességét a sebészeti osztályban [G. Lukomsky, 1976]. A gennyes pleurita természetét a kórokozó típusa vagy a mikroorganizmusok társulása határozza meg. A pleurális empyema besorolása megfelel az exudatív pleurita általános osztályozásának. A patogenezis általános koncepciói alapján 5 pleurális empyema-csoportot lehet megkülönböztetni: 1) gennyes pleurisis a testben gyulladásos folyamat jelenlétében; 2) gennyes mellhártyagyulladás, bonyolult spontán pneumothorax; 3) pyothorax, amely a tüdő tuberkulózisban szenvedő betegeknél bonyolult terápiás pneumothorax; 4) pirothorax a mellkasi üregek szerveinek behatoló sérülése esetén; 5) pirothorax a mellkasüreg szervein végzett műveletek után. A terápiás gyakorlatban természetesen az első két piszkos pleurita csoport dominál.

A pleura gyulladása a szomszédos szervekből és szövetekből (tüdő, mediastinum, retroperitonealis és szubsztrén tér) átáramló púpfolyamat, vagy púpos tályog, áttetsző cysta, echinococcus stb. Áttörése következtében fordulhat elő. hasnyálmirigy-gyulladás, peritonitis, stb. A szepszis és a különböző lokalizációjú púpos folyamatok hematogén púposodása (tályogok, cellulitis, osteomyelitis, sinusitis, otitis stb.), valamint specifikus vagy vegyes fertőzés (tuberkulózis, skarlát, stb.) és parazita betegségek.

A gennyes váladék súlyosabb anatómiai és funkcionális veszteségekkel jelzi az alapbetegség lefolyásának súlyosabb változatát. A gennyes mellhártyagyulladás gyakorisága függ a betegség etiológiájától, a fertőzés tömegességétől, a beteg általános és specifikus ellenállásától. Amikor a fertőzött üregek tartalma áttörik a pleurába, a pleurális effúzió gyorsan megszerez egy tipikus piszkos karaktert. Más esetekben először megjelenik a serózus exudátum. Később (2-3 hét elteltével), mivel a gyulladásos folyamat a pleurában előrehaladt, a serózus exudátum fokozatos átalakulását piszkosvá teszi. Nem indokolt az a gondolat, hogy a púderüreg fertőzése következtében a szérum exudátumot púposvá alakítja át. A kezelési folyamat jelenlegi szintjén egy ilyen lehetőség csak rendkívül ritka esetekben engedélyezhető. A pleuralis empyema oka leggyakrabban a tüdőben nem pneumónia, bronchektázis és tályogok nem specifikus szupuratív folyamatai.

A pleurák empymát diagnosztizálják a pleuralis és a kiváltott vizsgálatok eredményei alapján. A kilökődés 90-100 sejt jelenlétében púposnak tekinthető, amelyek közül több, mint 85% -a neutrofilek [Maslov VI, 1976]. Adataink szerint az empyema veszélye valós, ha a neutrofilek több mint 80% -át az üledékben 2 hétig megfigyeljük az erőteljes etiotróp kezelés hátterében. Az exudátum reakciója savas (pH = 6,6–6,2) lesz, szemben a szerikus effúzióval, amely enyhén lúgos reakcióval rendelkezik (pH 7,5–7,0). V. G. Grigorian és munkatársai (1986) szerint a gennyes pleurita betegek többsége (a kórokozótól függetlenül) alacsony (kevesebb, mint 1,6 mmol / l) glükózszintet mutat a kiürültben, magas LDH-aktivitással [több mint 5,5 mmol / (l XX h)], az LDP alacsony fajlagos aktivitása (kevesebb, mint 20%) és az LDH5 nagy aktivitása (több mint 30%). A gennyes effúzióban nincs meghatározva a teljes fibrinogén (a vérrög nem esik ki).

A gennyes exudátum bakteriológiai vizsgálata lehetővé teszi a patogén típusának, az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének megállapítását. Leggyakrabban lehetséges patogén staphylococcus, streptococcus, pneumococcus tenyészet izolálása. Az elmúlt években a Gram-negatív növényeket és a mikroorganizmusok egyesüléseit, amelyek nem érzékenyek a penicillinre, a streptomicinre és a kloramfenikolra, gyakran vetik.

A kompozíciótól függően megkülönböztetünk egy gennyes, szero-puszta, gennyes-vérzéses és ökölvívó (ichorous) váladékot.

A pleura parapneumonikus és metapneumonikus (postpneumonic) empyema van. A tüdőgyulladás kialakulása során a parapneumonus púphártyagyulladás jelentkezik; A pleurális metapneumonikus empyemas a tüdőben a gyulladásos változások csökkentése után jelentkeznek. A legtöbb esetben az antibiotikum terápia hátterében nehéz megkülönböztetni a két empirikus csoportot.

A gyulladás patoanatómiai képe a pleurita kialakulásának stádiumától függ [G. Lukomsky, 1976]. Az első fázisban a fibrin pleurita képe: a pleurális erek tágulása, a limfocitákkal és a szegmentált leukocitákkal való infiltráció, a pleura fibrin lerakódása, serozális pleurális effúzió. A második fázist fibrin-tartalmú pleurita kialakulása jellemzi: a kollagénszálakat a fibrinben gazdag exudátumok mozgatják, a pleura szegmentált leukocitáinak folyamatos infiltrációja és a kicsapódott fibrin növekszik, és a pleura korlátozott és mély elasztikus rétege korlátozott területeken elpusztul. A pleurális üregben a váladék kifejezetten gennyes jellegű. Ha a kezelés nem indul el időben (a váladék aspirációja, a pleurális üreg elvezetése), a gyulladásos folyamat áthelyezése a mellkasfalszövetbe szubkután tályog vagy cellulitisz kialakulásával lehetséges, amely megnyitáskor külső pleuropázis fistulát eredményez. Amikor a visceralis pleurában és a kortikális tüdőben a megsemmisítés következik be, brochioplerális fistula alakul ki.

Az elsődleges folyamat kedvező útján (tüdőgyulladás) a pleurában a reparatív folyamatok (III. Fázis - reparatív) dominálnak, a granuláló szövet kialakulása a fibrinopurózus rétegek és a pleura mélyen fekvő, változatlan rétegei között. Egy granulációs szövetréteg egy pirogén membránt képez, amely a pleurális üregbe fúj, és ugyanakkor elválasztja a pleura mély rétegeit. A parietális és a viscerális pleura levelei az érintkezési helyeken együtt nőnek és korlátozzák az empyema üregét. Az üreges fal vastagsága akut empyemában nem haladja meg az 5-6 mm-t.

Megfelelő antibiotikum-terápiával, valamint a púpos exudátum rendszeres vagy állandó aspirációjával a pleurális üreg helyreállítása érhető el. Miközben megtartja a tüdőképességét, a pleurális üreg és a kikeményedés megszűnik. Ha az összeomlás állapotában egy könnyű és nagy mennyiségű empyema van rögzítve, a gyógyítása sebészeti beavatkozás nélkül nem lehetséges.

A betegség kialakulásától számított 2–3 hónap elteltével krónikus pleurális empyema alakul ki (leggyakrabban a bronchopleuralis fistula kialakulása miatt). A gyulladásos folyamatok krónikus lefolyása a súlyosbodási időszakokkal járul hozzá a heg kötőszövet kialakulásához. Az empyema zsák falvastagsága 2-3 cm; ugyanakkor a parietális rész 2-3-szor vastagabb, mint az üreg falának zsigeri része. A pirogén réteget granuláló szövet és egy szorosan összekapcsolt fibrinopurulens film alkotja, amelynek vastagsága legfeljebb 5 mm. Gyulladásos változások a kortikális tüdőrétegben megteremtik a tüdő pleurogén cirrhosisának kialakulását és előrehaladását. A parietális pleurában a cicatricialis kötőszövet kialakulása megszakítja az interosztális izmok vérellátását, atrófiájukat és szálas szövetekkel való helyettesítését. A fosztoterápia jellegzetes mintázata a bordák térbeli szűkítése, a bordák deformációja és a mellkasi gerinc.

Az akut pleurális empyema kialakulása elfedi az elsődleges betegség tüneteit (tüdőgyulladás, szepszis, szublinikus tályog stb.) És hiányzó szövődményeket (patológiai pneumothorax). A fájdalom megjelenése vagy erősödése a mellkas megfelelő felében légzés és köhögés esetén. 2-3 napon belül kialakulnak a súlyos gennyes fertőzésre és az exudatív pleurisisra jellemző tünetek. A testhőmérséklet eléri a 39-40 ° C-ot, a hidegrázás lehetséges, a légszomj növekszik. A beteg állapota gyorsan romlik.

A mérgező szindróma a szérum pleurisishoz képest kifejezettebb; a hőmérséklet hektikus lesz (napi ingadozások 2-4 ° C). Amikor a gennyes folyamat a mellkasi szövetre mozdul el, az oldali fájdalom nő, a szöveti duzzanat és fluktuáció (leggyakrabban az axilláris régióban) előfordul, és bőrfisztula keletkezik. Amikor egy púpos üreg szétesik (a tüdőből, a májból stb.) A pleurába, pleurális sokk tünetei lehetségesek: súlyos fájdalom, légszomj, szív- és érrendszeri elégtelenség. A zsigeri mechanizmus kialakulása a visceralis pleura hibája területén egy intenzív pneumothorax klinikai képe figyelhető meg.

Amikor egy empyema áttörik a hörgő lumenébe, a köhögés megnő, a pleurális üreg tartalmának megfelelő szekér mennyisége jelentősen megnő. A jövőben a megfelelő átmérőjű bronchopleuralis fisztula kialakulása során bizonyos pácienseknél megfigyelhető a gennyes váladék kiürülése. A vizsgálat során az empyema oldalán található mellkas elmarad a légzésben, az alsó szakaszokban az ütőhangot lerövidítik, a tompaság felső határa megfelel a Damozo vonalnak. A pleurális üregben levegő jelenlétében meghatározzuk a tompaság felső határának vízszintes szintjét. A légzés gyengül, a kiürítés felső határánál pleurális súrlódási zaj hallható. Jelentős diagnosztikai nehézségek merülnek fel az interlobar, paramediasztinális és bazális (suprafrenikus) lokalizációban szenvedő betegeknél az empyema-val. A pleura akut empyema kialakulása során a vérkép a púpos folyamatra jellemzőbbé válik: a szegmentált leukociták száma nő, a leukocita formula balra vált, a hemoglobin-tartalom csökken, az ESR emelkedik.

A pleura akut empyémájának röntgenképe megfelel az exudatív pleurita képének. Meg kell jegyezni azonban, hogy nagyobb a hajlam a púpos pleurisis felhalmozódására. Gyakran előfordul, hogy vízszintes mértékű exudátumot figyeltek meg, amikor a tüdő kéregrétegében lévő gennyes-nekrotikus területeket a pleurális üregbe sértik.

Az empyema időben történő diagnosztizálásához a pleuralis punkciót azonnal el kell végezni a pleurális effúzió felismerése után. A púpos exudátum átvételét követően a bakteriológiai kutatások kiemelt jelentőségűek: a kórokozó típusának és az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének feltárása. Az akut empyema-val kapcsolatos parietális pleura tűbiopsziájának kérdése megbízható adatok hiányában tekinthető a betegség etiológiájának megállapításához. Adataink szerint a parietális pleura biopsziás mintáinak szövettani vizsgálata ismeretlen etiológiájú empiriás betegeknél a betegek 30,5% -ában és a daganat 1,7% -ában igazolt; 67,8% -ban az akut szupuratív gyulladás szövettani képe volt. Semmilyen esetben sem volt a szövetek szennyeződése a szúrás területén.

Azoknál a betegeknél, akiknél teljes empyema vagy tüdőszövet-károsodás következett be, tanácsos torakoszkópiát végezni a pleurális üreg későbbi vízelvezetésével. A pleurális üreg vizsgálata lehetővé teszi, hogy azonosítsa a visceralis pleura hibáit, felmérje a tüdő képességét a térfogat helyreállítására és a tartalom vizuális ellenőrzés alatt történő szopására [Lukomsky GI, 1976]. A kóros és bakteriológiai vizsgálatok negatív eredményeivel az empyema etiológiája a vezető betegség figyelembevételével jön létre:

Az akut pleurális empyema lefolyása és eredményei függnek az eljárás etiológiájától és patoanatómiai jellemzőitől, a szervezet rezisztenciájának állapotától és a terápia hatékonyságától. V. I. Struchkov (1967) szerint a betegség 4–5 hónapja után a betegek 4-5% -ánál az akut púpos mellhártyagyulladás átmenet a krónikus pleurális empyema-ra. Ennek fő oka az összeomlott tüdő hiányos kiegyenesítése a pleuralis kikötéssel (késői vízelvezetéssel és a pleurális üreg tartalmának hiányos aspirációjával), a tüdőszövet merevségével (a múltbeli gyulladásos folyamatok rostos változásaival), a pleurális üreg kialakulása után. sipoly. Az esetek többségében az emyema zsákjának falában az edény falaiban sűrű heges kötőszöveti réteg alakul ki, és az abszorpciós folyamatok romlanak. A pleurogén tüdőfibrózis progressziója és a légzés biomechanikájának megsértése feltételeket teremt a légzési elégtelenség súlyosbodásához.

A betegség hullámokban halad a súlyosbodási és remissziós időszakokkal. A súlyosbodás során a testhőmérséklet emelkedik, az étvágytalanság csökken, az alvás zavart, leukocitózis és az ESR növekedése figyelhető meg, és bronchopleuralis fisztula jelenlétében nő a köpet mennyisége. Korábban zárt empyema esetén a hörgőállományú fisztula kialakulása lehetséges. Ebben az esetben rövid idő alatt (0,5-1 óra) jelentős mennyiségű gennyes köpet ürül ki.

Krónikus empyema-val rendelkező beteg vizsgálata során súlyvesztés, szédülés, arcpír, cianózis, légszomj és tachycardia figyelhető meg. Az ujjak megszerzik az alsócombok, körmök jellegzetes formáját - az óraüvegek formáját, egyes esetekben a körmök keresztirányú szöge. Az empyema oldalán lévő mellkas csökkent a térfogatban, elmarad a légzési cselekedettől, a szűk keresztmetszetű terek szűkülnek. Az empyema területe felett meghatározták az ütőhang zavarosságát, a légzés gyengül. Egy bronchopleuralis fisztula jelenlétében közepes és nagy buborékok hallhatóak, a belélegzés magasságában „peep” zaj (levegő, amely áthalad a stenotikus leeresztő bronchuson).

A kutatás röntgen módszerei (röntgen, tomográfia, számítógépes tomográfia, pleurográfia, fisztulográfia) tisztázzák az empyema üregének, a tüdőszövet állapotának lokalizációját és térfogatát. A pleurális punkció lehetővé teszi a pleurális folyadék összetételének szabályozását. A váladék bakteriológiai vizsgálata lehetővé teszi a kórokozó típusának meghatározását, annak antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységét. Emlékeztetni kell a krónikus gennyes mellhártyagyulladás tuberkulózis etiológiájának lehetőségére és a Mycobacterium tuberculosisra vetett exudátumot kell végezni.

Az empye tuberkulózis diagnózisáról és kezeléséről szóló széles körű irodalom a bonyolult merev mesterséges pneumothorax problémájához kapcsolódik. L. K. Bogush et al. (1961), mindössze 11-ben 278 kezelt beteg tuberkulózisos empyemas (3,95%), mesterséges pneumothorax nem előzte meg a fejlődését. A tuberkulózis előfordulásának éles csökkenése és a mesterséges pneumothorax taktikájának változása (rövid idő) miatt a tuberkulózisú empyemas aránya folyamatosan csökken. Adataink szerint a kezdeti vizsgálat során a tuberkulózisos pleurisisos betegek 1,56% -ánál találtak pleurális empyema-t; Csak a megfigyelések 1% -ában volt a serozikus exudátum átáramlása púderes állapotban a folyamatban lévő tuberkulózisellenes kezelés hátterében. Emlékeztetni kell arra, hogy a betegség első hetében az exudátum neutrofil összetétele (a későbbi lymphocytákra való áttéréssel) a tuberkulózus serózus mellhártyagyulladásra jellemző; ezek a betegek nem szerepelnek a pleurális empyema-ban szenvedő betegek csoportjában.

Mint a serous pleurisis esetében, a tuberkuláris empyema egy specifikus granulomatikus folyamaton alapul a pleurális lapokban, ami a mikobaktérium tuberkulózis terjesztéséből származik. A gyulladás patológiás képe disszeminált pleurális tuberkulózis formája: egyes esetekben túlnyomórészt produktív reakció, másokban kifejezett exudatív-nekrotikus komponens. A hegycsúcsok különböző méretűek, helyenként egyesülnek egymás között. Egyes területeken meghatározzuk a pleurális fekélyeket. A pleurát sűrűsödik, fibrinnel borítja. A pleurális pleurum veresége kifejezettebb és gyakoribb.

A pleurális lapok terjesztése gyakrabban történik a limfomatogén és kevésbé ritkán - a tüdőben elhelyezkedő, szubkluzívan elhelyezett esetleges fókusz áttörése következtében. A tüdő tuberkulózisának krónikus formáiban szenvedő betegeknél, akiket a tüdőben nem specifikus folyamat bonyolít (bronchiektázis, tüdőgyulladás, stb.), A gennyes fertőzés az empyema okozója is lehet, amely végül a tuberkulózis okozta ágenssel társul. Ha a tüdőfókusz vagy üreg üregbe kerül a pleurába egy bronchopleuralis fisztula kialakulásával, akkor létrejönnek olyan feltételek, amelyek a vegyes fertőzésből eredő súlyosabb empyema kialakulását eredményezik.

A betegség bekövetkezésétől számított 2–3 hónap elteltével, a specifikus változásokkal együtt, a rostos kötőszövet kifejezett kialakulása és az empyema zsírfalának jelentős megnagyobbodása látható. A rostos szövet proliferációja a pleurában a mediastinalis szervek elmozdulásához, a membrán kupola rögzítéséhez és mozdulatlanságához vezet, a bordázott tér szűkítése és a mellkas deformációja. Fibrotorax képződik. Néhány év elteltével az empyema fala mészsókkal van bevonva (8.7. Ábra).

A pleurális effúziók okai

A legtöbb tuberkulózisos púphártyagyulladás akutan kezdődik. Mint a serous pleurisis esetében, a prodromális periódus 2-3 hétig lehetséges, amikor az oldalsó fájdalom jelenik meg és nő. A jövőben a testhőmérséklet meredeken emelkedik. A láz súlyos hidegrázással jár. Az oldalsó fájdalom helyettesíti a váladék felhalmozódása következtében kialakult nehézségérzetet. Gyorsan növekvő gyengeség, légszomj, tachycardia. Az állapot kezdetén és súlyosságánál a szerózus és gennyes váladék nem megbízhatóan megkülönböztethető. Alkalmanként a tuberkuláris empyema kifejezett klinikai tünetek nélkül alakulhat ki (hideg empyema): a testhőmérséklet normális marad, nincs mérgezési jelenség, a hemogram nem változik. A klinikai megnyilvánulások kevéssége ellenére a megfelelő klinikai képpel rendelkező bronchopleuralis vagy pleurothoracikus fistula kialakulása lehetséges.

Amikor a szubuláris esztétikus fókusz eltörik, a kezdet viharos lehet: hirtelen éles fájdalom van, láz, tachycardia, légszomj. A pyopneumothorax klinikai képe fejlődik.

A tuberkulózis empyema fizikai és radiológiai adatai megfelelnek az exudatív pleurita képének. A hemogram változásait a folyamat aktivitása határozza meg: mérsékelt leukocitózis van, a bal oldali eltolódás, a limfopenia, az ESR éles növekedése. A folyamat krónikus folyamatában a beteg enyhe anemizációja lehetséges. Az empyema diagnózisát pleuralis punkció, citológiai és bakteriológiai vizsgálat végzi. Az empyema pleurális effúzió zavaros, punci, számos neutrofil, mesothel sejt és sejt detritus. A mycobacterium tuberculosis gyakrabban fordul elő, mint a serous exudátummal rendelkező betegeknél. Adataink szerint a bronchopleuralis fisztula hiányában a Mycobacterium tuberculosisot a betegek 25% -ánál, míg a serous exudate-ban csak 3-6% -ban izoláltuk gennyes exudátumban. A bronchopleuralis fisztula jelenlétében a mycobacterium tuberculosis a púpos exudátumban megtalálható a betegek 35,3-89% -ában [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L. K. és munkatársai, 1987]; ugyanakkor gyakran másodlagos mikroflórát osztanak ki.

A diagnózis ellenőrzéséhez tanácsos a parietális pleura tűbiopsziája. A tuberkulózis etiológiája a pleura specifikus gyulladásának és a pleura biopsziájában és a bakterioszkópiás és a vetéses módszerrel kimutatott Mycobacterium tuberculosis kimutatásán alapul. A pleurális üreg elvezetésekor ajánlatos pleuroszkópiát végezni a parietális pleura biopsziájával.

A tuberkuláris empyema lefolyása hosszabb ideig fennáll, esetenként súlyosbodással. A komplikációk lehetségesek: bronchopleuralis és pleurodermális fistula kialakulása, belső szervek amyloidózisának kialakulása máj- és vesefunkcióval, a kardiopulmonális elégtelenség progressziója. Helyi kezelés nélkül (aspiráció, vízelvezetés) a visszanyerés általában nem fordul elő.

Az akut empyema kezelésének sikere a korai diagnózistól és a megfelelő általános és helyi terápiától függ. A kezelés célja a károsodott testfunkciók normalizálása (a mérgezés csökkentése, az ellenállás növelése, a regeneráció stimulálása, stb.), Az elsődleges szupervíziós fókusz átszervezése vagy az általános fertőzési folyamat gyógyítása, a gennyes váladék eltávolítása, az empyema zsírfalának fertőtlenítése, a tüdő simítása és a pleurális üreg minimalizálása. maradványváltozások. E célból egy teljes táplálékkiegészítőt, magas fehérjetartalmú és vitamin-tartalmú táplálékkiegészítőt, anabolikus hormonokat, antihisztaminokat, nyugtatókat és hipnotikumokat, oxigén inhalációt használnak orr-katéterekkel. Méregtelenítéshez, kis molekulatömegű polivinil-pirrolidon (gemodez, neokompensan) és dextrán (reopigluglukin) intravénás beadásához 400-500 ml-enként 2-3 naponként, 10% -os glükózoldat egy polion izotóniás oldatban, kényszer diurézissel kombinálva (manitol oldat intravénás injekciója, 10% glükózoldat látható. ). A fehérje anyagcsere általános rezisztenciájának és normalizálásának fokozásához vér, plazma, kazein-hidrolizátum, aminopeptid frakcionált transzfúzióját alkalmazzuk.

A kombinált antibiotikum terápia korai megkezdése szükséges. A kórokozó izolálása után (vagy az empyema etiológiájának morfológiai, immunológiai megerősítése) az antibakteriális gyógyszerek kombinációját a kórokozó érzékenységének figyelembevételével választjuk ki. A légzőszervek vezető patológiájával (tüdőgyulladás, hörgőtágulás, tüdő tályog) a terápiás bronchoszkópia és az aeroszol belélegzése történik. Staphylococcus fertőzés esetén 250 ml hiperimmun antisztafilokokkusz plazmát (20 AE 1 ml-enként) intravénásan, 2–3 adagot adnak be 3 napos időközönként. A folyamat hosszabb időtartama alatt aktív immunizálást alkalmazhatunk stafilokokk toxoiddal. A szokásos komplex terápia hatékonysága a tüdőszövet megsemmisítésével a közös empyema esetében, ezért ajánlatos extracorporális detoxifikációt alkalmazni hemoszorpcióval és plazma csere útján [Lukomsky G. I., Yasnogorodsky O. O., 1987].

A pleura akut empyema helyi kezelésének taktikája az elsődleges folyamat jellegétől, annak lokalizációjától, szövődményeitől, az empyema térfogatától, az életkortól, a kapcsolódó betegségektől és a beteg állapotától függ. Az akut empyema bronchopleuralis fisztula nélkül történő kezelésében a leggyakoribb a napi pleurális punkció. A pleurális punkciót helyi érzéstelenítésben (0,25% -os novokainoldattal) végezzük, és egy tűvel van összekötve, hogy biztosítsuk a szorítóerőt egy daruval vagy egy fecskendővel ellátott gumicsővel. A genny evakuálása után a pleurális üreget meleg furatsilina oldattal (1: 5000), dioxidinnal (0,1-0,2%), klorofillttel (0,25% -os oldat 0,25% -os novokainoldattal 1:20 arányban hígítjuk) mossuk. Az empyema üregét „tiszta folyadékba” öblítjük. Sűrű, viszkózus rúd, morzsák, fibrinrögök jelenlétében 20–50 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban 25–50 mg kimotripszin vagy 50–100 PE terurilitin adható be. 30 perc elteltével (vagy a következő napon) a tartalmat kiürítettük, és a pleurális üreget mossuk. Minden esetben a pleurális punkciót úgy végezzük, hogy a pleurális üregben maximálisan hígítunk egy antibiotikus oldat végső beadásával, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét (penicillin - 500 000 U; kanamicin - 0,5 g, oxacillin - 0,5 g, stb.).

A tüdőkárosodás és a levegőembólia megelőzésére nem szükséges túl hosszú és nagy átmérőjű tűket igénybe venni. A vastag pálca kiürítését az üreg alapos mosásával enzimekkel érjük el. Célszerű, ha pleuralis szúráskor vénás polietilén katétert (belső átmérő 0,8-1 mm) használunk, amit a tű eltávolítása után a vezetőn (horgászvonal) szúrás közben fecskendeznek be, ami kiküszöböli a tüdő sérülését az ezt követő aspiráció során [Light R. W., 1986].

Korai kezeléssel a szúrási módszer lehetővé teszi a zárt akut pleurális empyema 64–85% -ánál történő helyreállítást [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Ha a szúrási eljárás során a mérgezés nem csökken 5–7 napon belül, és a bőséges gennyes váladék továbbra is fennáll, a pleurális üreg elvezetésére van szükség. Azoknál a betegeknél, akiknek teljes empyema vagy bronchopleuralis fisztula van, azonnal meg kell kezdeni a pleurális üreget. A vízelvezető csövet helyi érzéstelenítésben 0,25% -os novokainoldattal befecskendezzük, miután a bőrön áthaladtak a puha szöveteken a hátsó axilláris vonalon (vagy a homályosodás zónájában) a hetedik és a nyolcadik közbenső térben, trokárral (ez lehet tacoszoszkópia) vagy ívelt klip segítségével. A csövet egy varrattal rögzítik és a rendszerhez rögzítik (Bobrov Bank, vízsugár vagy elektromos szívás), így biztosítva a pleurális tartalom gyűjtését és a negatív intrapleuralis nyomást. A pleurális üregnek az enzimek, antiszeptikumok oldataival történő öntözéséhez a harmadik - negyedik interosztális térben az antibiotikumok bevihetők polietilén mikrodrainage (vénás katéter).

A kezelés sikere a rendszer szorosságának biztosításán és a pleurális üregben lévő állandó negatív nyomás fenntartásán múlik. 5-7 naponként meg kell változtatni a vízelvezető pontokat. A vízelvezetést abbahagyják, miután a tüdő teljesen kiegyenesedett, vagy ha a pleurális üreg jelentősen csökken és reorganizálódik, vagyis stabilan csökkenti a lymphocytákat az üledékben, kevesebb, mint 25 sejt látható a mikroflóra 3–4 negatív exudátum tenyészete után [Bogatov, AI, Mustafin DG, 1984]. Akut empyema esetén a 2-3 hétnél hosszabb vízelvezetés nem megfelelő [Maslov, VI, 1976] a másodlagos mikroflóra által okozott fertőzés veszélye miatt. A sebészi kezelésre való felkészülésre további rehabilitációt végeznek szúrási módszerrel.

Szilikon gumiból készült vízelvezető csövek (belső átmérő - 0,3–0,15 cm) használatakor a tartós vízelvezetés bármely szakaszában biztosítani lehet a tömítést (Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987). A pleurális üreg aktív tartós aspirációval történő elvezetése 57,5% -os akut zárt empyema és 20-25% bronchopleuralis fistula betegek regenerálódását eredményezi [Maslov, VI, 1976].

A piropneumothobrax-ban szenvedő betegeknél a megfelelő bronchus habszivacsos ideiglenes (legfeljebb 10 napos) elzáródása alkalmazható a szubarkotikus bronchoszkópiához mesterséges tüdő szellőzéssel. Ez biztosítja az üreg integritását az aspiráció, a tüdő expanziója, a visceralis pleura hibájának lezárása és a pleurális üreg elbomlása [Putov N. Century és mtsai., 1981; Bogatov A. I., Mustafin D. G., 1984].

Ha a pleuralis és a vízelvezető hatás 7–10 napon belül nincs hatással, a mérgezés növekedése és a nagy fibrinrögök, szekeszterek, nekrotikus szövetek, mellkasi fájdalom, pleurális üreg felülvizsgálata, a visceralis pleura hibájának kiküszöbölése, az empyema falainak kezelése ajánlott. Az üreg alsó részén a szöveti interosztális téren keresztül vízelvezetés jön létre. A mellkas műtéti sebét szorosan összekötjük, és a zárt vízelvezetést állandó aspirációval végezzük mindaddig, amíg a pleura ürege el nem ürül. Korhadt mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél a korai toracomia következik be; rendkívül súlyos állapotban A. V. Vishnevsky szerint a torakomia és az empyema tamponád keletkezik.

Azoknál a betegeknél, akiknek a pleura nem specifikus akut empyema van, az aspirációs kezelés (vízelvezetés és lyukasztás) hatásának hiányában 1,5 hónapig, a sebészi beavatkozás kérdését meg kell oldani [Maslov V. P. 19761. Krónikus nem specifikus empyema, a lyukasztási módszer és a vízelvezetés ( súlyos mérgezéssel) csak higiéniai üregeket és méregtelenítést biztosítanak. A gyógyítás csak sebészeti beavatkozási módszerekkel érhető el.

A pleuralis empyema kezelésére szolgáló sebészi módszerek közül a pleurectomiát (empyema sac eltávolítást) a tüdő decortikációval leggyakrabban ma alkalmazzák. A bronchopleuralis fisztula jelenlétében vagy a tüdő destruktív változásaiban a megfelelő tüdőszakasz reszekcióját hajtjuk végre. Korlátozott pleuralis empyema esetén az empyema ürege részleges torakoplasztikája és izomjavítása elvégezhető az üreg újraszervezése után. A torakoplasztika, mint független beavatkozás anélkül, hogy megnyitná az empyema zsákját, általában nem használatos.

A pleuralis empyema kezelését a púderes mellhártyagyulladás kezelésére vonatkozó általános elvek szerint végzik a hosszú távú (legfeljebb 12 hónapos) kombinált tuberkulózisellenes kezelés (az első szakaszban az izoniazid, a rifadin, a streptomicin kombinációja) hátterén. Amikor a pleurális üreget állandó aspirációval kezeljük vagy leürítjük, a pleurális üreg mosását antiszeptikus oldatokkal (furacilin, dioxidin, klorofilllipt), valamint steril 3% -os nátrium-para-aminosalicilát oldatot (PAS) 300-500 ml térfogatban végezzük; ha szükséges, lépjen be enzimekbe (tripszin, kimotripszin). Mosás után vákuum keletkezik a pleurális üregben és az izoniazid oldatai (10% -os oldat, 3-5 ml) vagy 0,5 g sztreptomicin (izoniaziddal váltakozva) kombinációban (a diagnózis ellenőrzése előtt) széles spektrumú antibiotikumokkal kerülnek beadásra intrapleuralisan.

A pleurális üreg ürítését a pleura tuberkuláris empyema-val a bronchopleuralis fisztula képződésével és a szúráskezelési módszer hatásának hiányával végezzük a vegyes fertőzés gyors fejlődésével összefüggésben [Repin Yu. M., 1976]. Akut primer tuberkulózis empyema esetén az aspirációs kezelések 3-4 hónapig folytatódnak; hatás hiányában (a pleurális üreg elbomlása) egy pleurectomiás művelet látható a dekortikációval és, ha szükséges, a tüdő reszekciójával. A „megsemmisült” tüdő- és empyema-betegek pleuropulmonektómiát igényelnek [Repin Yu. M., 1976]. A krónikus empyema akut és súlyosbodásában a preoperatív anti-tuberkulózis terápia optimális időtartamát és a pleurális üreg rehabilitációját 3-4 hónapig kell figyelembe venni. Bizonyos esetekben, amikor a beteg állapota romlik (a mérgezés növekedése, a bronchopleuralis fistula kialakulása), a művelet korábban elvégezhető [Bogush L. K és mtsai., 1979]. A korai műtét során lágy szövetek tuberkulózisát figyeltük meg
A mellkasfal működési sebének kedvező eredménye. A széles körben elterjedt kétoldali tuberkulózisváltozások és a tüdő simításának lehetetlensége, a többlépcsős toraklasztika az empyema üreg kiterjedt vízelvezetésével vagy nyílt kezelésével kombinálva jelenik meg. Az összefoglalás szerint az NS Pushkareva (1964) szerint a tuberkulózis pleurectomiája a betegek 84,4% -ánál hatékony.

Az empyema esetében a maradék pleurális változások nélküli gyógyulás gyakorlatilag nem figyelhető meg. A pneumklerózis pleurális formája, ellentétben az intersticiálissal, a következő években kifejezett tendenciát mutat a progresszióra. A funkcionális eredmények közvetlenül függnek a maradék pleurális változások súlyosságától; a hosszú távú nyomon követés során a légzésfunkciós mutatók romlása van.

Azoknál a betegeknél, akiknek krónikus tuberkulózisos empyema a pleurában alacsony funkcionális tartalékkal rendelkeznek, ha a sebészeti kezelés nem lehetséges bronchopleuralis fistula - köpet abacilláció. A tuberkulózisellenes terápia rendszeres (szezonális) kurzusai, a mérgezés tüneteinek megjelenésekor a korai kontroll szúrás, és szükség esetén a szúráskezelési módszerek alkalmazása kielégítő állapotot biztosít a beteg számára sok éven át.