Megjelent a folyóiratban:
Orvostudomány mindenki számára 2 (17), 2000 - »» KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA ÉS ANTIMICROBIÁLIS TERAPIA
AI SYNOPALNIKOV, MD, Professzor, Terápiás Tanszék. ANTIBAKTERÁLIS TERAPIA
A modern adatok szerint az összes antibiotikum recept 75% -a a felső (otitis, sinusitis, faringitis) és a légutak fertőzéseinek (krónikus bronchitis, pneumonia) alacsonyabb (súlyosbodása) esetén. Ebben a tekintetben rendkívül fontos a légúti fertőzések, különösen a tüdőgyulladás racionális antibakteriális terápiájának kidolgozása, mint a legnagyobb orvosi és társadalmi jelentőségű patológia.
A tüdőgyulladás főként bakteriális etiológiájú akut fertőző betegség, melyet a tüdő légzőszervei fokális sérülése jellemez, melyet objektív és röntgenvizsgálattal kimutatott intraalveoláris exudációval, lázas reakcióval és mérgezéssel fejezünk ki.
besorolás
Jelenleg klinikai szempontból a tüdőgyulladás besorolása a legelőnyösebb, figyelembe véve a betegség kialakulásának körülményeit, a tüdőszövet fertőzésének jellemzőit és a beteg immunológiai reaktivitásának állapotát. Ezen tényezők megfelelő figyelembevétele elősegíti az orvos etiológiai orientációját a betegség legtöbb esetben.
E besorolásnak megfelelően a következő tüdőgyulladást különböztetjük meg:
- közösség által szerzett (a kórházon kívül szerzett) tüdőgyulladás (szinonimák: otthon, járóbeteg);
- kórházi tüdőgyulladás (Nosocomialis tüdőgyulladás olyan tünetegyüttes, amelyet az új pulmonális infiltrátum kórházi ápolása után 48 órás vagy annál hosszabb idő után jelent meg, klinikai adatokkal, amelyek megerősítik fertőző természetüket) (új láz, hullámos köpet, leukocitózis stb.) és a fertőzések kizárásával, amelyek az inkubációs időszakban voltak, amikor a beteget kórházba vitték (szinonimák: hospitalok, kórház);
- aspirációs tüdőgyulladás;
- tüdőgyulladás súlyos immunhiányos betegeknél (veleszületett immunhiány, HIV-fertőzés, iatrogén immunszuppresszió).
A közösség által szerzett tüdőgyulladás fő kórokozói
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája főként a felső légutak „nem steril” részeinek normál mikroflórájához kapcsolódik (az oropharynx tartalmának felszívódása (mikro-aspiráció) a tüdő légúti részeinek fő fertőzési útja, és ezáltal a közösség által szerzett és kórházi tüdőgyulladás fő patogén mechanizmusa. tüdőgyulladás kialakulása - a mikrobiális aeroszol belélegzése, a kórokozó hematogén terjedése, a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos betegségekből ezek a szövetek kevésbé relevánsak). A felső légutakon kolonizáló sok mikroorganizmus faj közül csak néhány, a megnövekedett virulenciával rendelkező betegek képesek gyulladásos reakciót okozni a tüdő légúti traktusaiba történő behatolás esetén, még akkor is, ha a védőmechanizmusok minimálisan megszakadnak. A közösség által szerzett tüdőgyulladás tipikus bakteriális kórokozóinak listáját a 2. táblázat tartalmazza. 1.
1. táblázat A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiai szerkezete
A Pneumococcusok (Streptococcus pneumoniae) a közösség által szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb okozója. Két másik gyakran észlelt kórokozó - M. pneumoniae és C. pneumoniae - fiatal és középkorú emberek esetében a leginkább releváns (legfeljebb 20-30%); etiológiai „hozzájárulásuk” az idősebb korosztályokban szerényebb (1-3%). L.pneumophila a közösség által szerzett tüdőgyulladás ritka kórokozója, de a legionella tüdőgyulladás a második helyen a pneumococcus után a betegség halálozási aránya szempontjából. A H.influenzae gyakran tüdőgyulladást okoz a dohányosoknál és a krónikus hörghurut / krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. Az Escherichia coli, a Klebsielia pneumoniae (ritkán az Enterobacteriaceae család más tagjai) a tüdőgyulladás nem jelentőséggel bíró kórokozói, általában azoknál a betegeknél, akiknek ismert kockázati tényezői vannak (cukorbetegség, pangásos szívelégtelenség, vese, májelégtelenség, stb.). S. aureus - a leggyakrabban a közösség által szerzett tüdőgyulladás kialakulását idézi elő az idős, drogfüggő, influenza szenvedő betegeknél stb.
Rendkívül fontos az enyhe és súlyos közösségi tüdőgyulladás súlyossága (súlyos tüdőgyulladás kritériumai: a beteg általános súlyos állapota (cianózis, zavartság, delírium, testhőmérséklet> 39deg>), akut légzési elégtelenség (légszomj - légzésszám> 30 / perc), spontán légzéssel - pO2 20 * 10 9 / l vagy 9 / l leukopénia, a tüdő kétoldalú vagy multi-lobáris infiltrációja, kavitáció, masszív pleurális effúzió, karbamid-nitrogén> 10,7 mmol / l)). A nem súlyos, közösségben szerzett pneumonia okozta kórokozók közül a S.pneumoniae, a M.pneumoniae, a C.pneumoniae és a H.influenzae dominál, míg a súlyos tüdőgyulladás tényleges tünetei a pneumococcus mellett L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás racionális antibakteriális kezelése
1. Antibiotikus aktivitás a nagyobb kórokozók ellen
A választott gyógyszerként antibiotikumokat adnak, amelyek mind orális adagolásra, mind parenterális beadásra szolgálnak. Céljukat a közösség által szerzett tüdőgyulladás súlyossága határozza meg.
Ha a kezelés járóbeteg alapon lehetséges (nem közösség által szerzett tüdőgyulladás), akkor előnyben kell részesíteni az antibakteriális gyógyszerek lenyelését.
S. pneumoniae. A benzilpenicillin és az aminopenicillinek az anti-pneumococcus antibiotikum terápia standardja. A farmakokinetikai jellemzők szerint az amoxicillin előnyösebb, mint az ampicillin (2-szer jobb a gasztrointesztinális traktusból). Más csoportok béta-laktám antibiotikumai nem lépik túl a jelzett gyógyszereket az anti-pneumococcus aktivitás szintjén. Az antibiotikum kiválasztása a penicillin-rezisztens pneumococcus fertőzés kezelésében még nem oldódott meg teljesen. A rendelkezésre álló korlátozott adatok szerint a benzilpenicillin és az aminopenicillinek megőrzik a klinikai hatékonyságot a penicillin pneumococcusokra mérsékelten ellenálló és ellenálló fertőzésekben, azonban lehetséges, hogy a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) alkalmazása ilyen esetekben előnyös. Az egyes vizsgálatok eredményei szerint a pneumococcusok penicillinnel és más béta-laktámokkal szembeni rezisztenciája nem jelent jelentős problémát Oroszország számára.
A tüdőgyulladásból kizárják a nem fertőző természetű, a vaszkuláris eredetű tüdő légúti részeinek akut fókuszváltozásait, valamint az egyéni erősen fertőző fertőzést (pestis, tífusz, influenza, mirigyek stb.) És a tuberkulózist.
Közösségi szerzett tüdőgyulladás, etiológia és kezelés (1. oldal, 2)
A pneumonia az egyik leggyakoribb akut betegség, az etiológiában, a patogenezisben, az akut fertőző (főként bakteriális) betegségekben morfológiai jellemzőkkel rendelkező csoport, amely a tüdő légúti részeinek fokális elváltozásaival, az intraalveoláris exudáció kötelező jelenlétével jellemezhető.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás (szinonimák: otthon, járóbeteg) olyan akut betegség, amely a közösség által szerzett állapotokban fordul elő, amit az alsó légutak fertőzésének tünetei (láz, köhögés, mellkasi fájdalom, légszomj) és a friss tüdő- és infiltratív változások jelennek meg a tüdőben, nyilvánvaló diagnosztika hiányában alternatívákat.
A tüdő légúti régióiban a gyulladásos reakció kialakulásának oka lehet a szervezet védelmi mechanizmusainak hatékonyságának csökkenése, vagy a mikroorganizmusok hatalmas adagja és / vagy a megnövekedett virulencia. Az oropharynx tartalmának behatolása a tüdő légúti régióinak fő fertőzési útja, és ezáltal a tüdőgyulladás fő patogén mechanizmusa. Normál körülmények között, például számos mikroorganizmus
A Streptococcus pneumoniae kolonizálhatja az oropharynxot, de az alsó légutak sterilek maradnak. A tracheobronchiális fa öntisztító mechanizmusainak károsodása esetén például vírusos légúti fertőzés esetén kedvező körülmények jönnek létre a tüdőgyulladás kialakulásához. Bizonyos esetekben egy független patogenetikai tényező lehet a mikroorganizmusok tömeges adagja vagy a tüdő légutakba történő behatolása még olyan egyedülálló, nagyon virulens mikroorganizmusokba, amelyek rezisztensek a szervezet védekező mechanizmusainak hatására, ami szintén tüdőgyulladás kialakulásához vezet.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája közvetlenül kapcsolódik a normál mikroflórához, a felső légutak kolonizálásával. A sok mikroorganizmus közül csak néhány a megnövekedett virulenciával képes gyulladásos reakciót okozni, ha az alsó légutakba kerül.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás ilyen jellegzetes kórokozói:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Az atípusos mikroorganizmusok bizonyos jelentőséggel bírnak a közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiájában, bár nehéz meghatározni a pontos etiológiai jelentőségüket:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás tipikus, de ritka kórokozói a következők:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, kevésbé más enterobaktériumok.
- A Streptococcus pneumoniae a közösség által szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb okozója minden korcsoportban.
A pneumococcus tüdőgyulladás kezelésére választott gyógyszerek a béta-laktám antibiotikumok - benzilpenicillin, aminopenicillinek, beleértve a védett is; cefalosporinok II-III generációja. Az új fluorokinolonok (levofloxacin, mokoxloxacin) szintén nagyon hatásosak. A makrolid antibiotikumok (eritromicin, roxitromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, midecamycin) és lincozamidok elég magas anti-pneumococcus aktivitással és klinikai hatékonysággal rendelkeznek. De a makrolid antibiotikumok ennek a tüdőgyulladásnak a béta-laktámok intoleranciájának tartalékai.
- A Haemophilus influenzae a tüdőgyulladás klinikailag jelentős kórokozója, különösen a dohányosok és a COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) betegek esetében. Aminopenicillinek (amoxicillin), aszeptikus aminopenicillinek (amoxicillin / klavulanát), II-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok (korai - ciprofloxacin, newloxacin, ilefacin és cefalosporinok) új természeti aktivitással rendelkeznek;
- A Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae és a Mycoplazma pneumoniae általában enyhe. Mycoplasma pneumonia - gyakrabban fordul elő a 40 évnél fiatalabbaknál. A tüdőgyulladás kezelésére a választás a makrolidok és a doxiciklin. Az új fluorokinolonok szintén nagyon hatékonyak.
- Legionella pneumophila - általában súlyos kurzus jellemzi. A legionella tüdőgyulladás kezelésére választott gyógyszer a makrolid antibiotikumok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin). A korai és új fluorokinolonok szintén nagyon hatásosak.
- A Staphylococcus aureus a közösség által szerzett tüdőgyulladás ritka kórokozója, de jelentősége nő az időseknél, a kábítószer-fogyasztóknál, az alkoholfogyasztásnál, az influenza szenvedése után. A stafilokokkális tüdőgyulladásra választott gyógyszerek az oxacillin, az amoxicillin / klavulanát, a cefalosporinok, a fluorokinolonok is hatásosak.
- A Klebsiella pneumoniae és más enterobaktériumok a közösség által szerzett tüdőgyulladás nagyon ritka kórokozói, etiológiai jelentőségük csak a betegek néhány kategóriájában (öregkor, cukorbetegség, pangásos szívelégtelenség, májcirrhosis) van. A III-IV generációk cefalosporinjai, a karbapenemek és a fluorokinolonok a legmagasabb természetes aktivitással rendelkeznek ezen kórokozók ellen.
Feltételezett tüdőgyulladás fordulhat elő, ha a beteg lázzal jár együtt a köhögés, légszomj, köpet és / vagy mellkasi fájdalom miatt. A betegek gyakran kifogásolják a nem motivált gyengeséget, fáradtságot, erős izzadást, különösen éjszaka.
Tüdőgyulladás jelei, például akut láz, mellkasi fájdalom, stb. előfordulhat, hogy hiányoznak - különösen legyengült betegek és idősek esetében.
Enyhe tüdőgyulladás esetén az antibiotikum-terápia befejezhető, ha a testhőmérséklet stabilan normalizálódik 3-4 napon belül. Ezzel a megközelítéssel a kezelés időtartama általában 7-10 nap. A tüdőgyulladás mikoplazmájával vagy chlamydiális etiológiájával kapcsolatos klinikai és / vagy epidemiológiai adatok esetén a kezelés időtartama 14 nap. A staphylococcus tüdőgyulladás vagy a gram-negatív enterobaktériumok által okozott hosszabb antibiotikum-terápia 14-21 nap. A legionella tüdőgyulladás esetén az antibiotikum-kezelés időtartama 21 nap. A közösség által szerzett tüdőgyulladásban rendkívül fontos a betegek állapotának súlyosságának gyors értékelése annak érdekében, hogy azonosítsuk a sürgősségi intenzív ellátást igénylő betegeket. A súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek kiválasztása külön csoportban rendkívül fontos, tekintettel a magas halálozási szintre, általában a súlyos háttér patológiájú betegek jelenlétére, különösen
a betegség etiológiája és az antibiotikum-terápia különleges követelményei.
A késői diagnózis és az antibiotikum-kezelés késleltetése (több mint 8 óra) a betegség rosszabb prognózisához vezet.
Sajnos a tüdőgyulladás különböző szövődményekkel járhat, mint például:
-pleurális effúzió
-empyema pleura (gennygyulladás a pleurális üregben)
-a tüdőszövet megsemmisítése / tályogolása (korlátozott üregek kialakulása a tüdőszövetben)
- akut légzési elégtelenség
- fertőző toxikus sokk
- vérmérgezés
-perikarditis, myocarditis (szívbetegség)
- nefritisz (vesebetegség) és mások.
Ha a tüdőgyulladás szükséges differenciáldiagnózis elvégzéséhez olyan betegségekkel, mint például:
- tüdő tuberkulózis
- daganatok (primer tüdőrák, endobronchialis metasztázisok, bronchus adenoma, limfóma)
-tüdőembólia és tüdőinfarktus
- immunopatológiai betegségek (idiopátiás tüdőfibrózis, eozinofil pneumonia, bronchocentrikus granulomatózis, bronchiolitis obliterans szervezett tüdőgyulladással, allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, lupus pneumonitis, szisztémás vaszkulitisz)
-egyéb betegségek / állapotok (pangásos szívelégtelenség, drog (toxikus) pneumopathia, idegen test aspiráció, szarkoidózis, pulmonalis alveoláris proteinosis, lipoid tüdőgyulladás, kerek atelektázis).
A közösségi szerzett tüdőgyulladás okai és tünetei felnőtteknél
A közösség által szerzett tüdőgyulladás olyan akut tüdőgyulladás, amely otthonában olyan betegekben alakul ki, akik nem látogattak meg egy egészségügyi intézményt. A betegség okozója patogén baktériumok, gombák vagy vírusok. Egyes esetekben vegyes típusú fertőzést diagnosztizálnak. A betegek erős köhögés, légszomj, hipertermia, általános rossz közérzet miatt panaszkodnak.
A betegség okozó ágensei
Leggyakrabban a közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő páciensekben a pneumococcusok, a stafilokok, a streptococcusok, a chlamydia, a mikoplazma, a hemofil és a pseudomonas sutum. De nem minden mikroorganizmus okozhat akut gyulladásos folyamat kialakulását. Fontos szerepet játszik a beteg immunrendszerének állapota, a baktériumok kora és virulenciája.
A tüdőgyulladás leggyakoribb gombás kórokozói a következők:
- hisztoplazmózis;
- coccidia;
- Blastomyces;
- parakoktsidii.
Ha a védelmi rendszer gyengül, a pneumocystis tüdőgyulladást okoz a HIV-fertőzötteknél. A betegség oka lehet kutyák, macskák parazitafertőzése: toxocarosis, dirofilariasis.
Az őszi-téli időszakban diagnosztizálnak nem kórházi tüdőgyulladást, amelyet a vírus okoz:
- csirkemáj;
- Epstein-Barr vírus;
- Coxsackie;
- koronavírus;
- Hanta.
A szezonális influenzát súlyos légúti sérülések és bakteriális tüdőgyulladás okozhatja. Az esetek 40% -ában nem lehet azonosítani a kórokozót.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája
A tüdőgyulladás gyakran a felső légutak krónikus betegségeiben szenvedő emberekben alakul ki. Kockázatot jelentenek a dohányosok, obstruktív hörghurutban szenvedő betegek, rák, szív, veseelégtelenség, súlyos immunhiány.
5 évesnél fiatalabb gyermekek, idős betegek, drogfüggők, alkoholisták, cukorbetegek a leginkább érzékenyek a közösség által szerzett tüdőgyulladás kialakulására, ez egy gyenge immunrendszer, az ezzel járó betegségek jelenléte miatt van. A tüdőben a gyulladásos folyamat gyakran az influenza, a légzőszervi, vírusos kórképek szenvedése után alakul ki. A fertőzés nagyszámú mikroorganizmus belélegzése után lép fel, amely érintkezik a légkondicionálóval, a légnedvesítővel, a vízhűtő rendszerekkel. Ily módon a legionella és a Chlamydophila tüdőgyulladás leggyakrabban terjed.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás kórokozói a krónikus bakterémia fókuszaiból hematogenikusan behatolhatnak a légutakba. Például a fertőzés forrása lehet szeptikus thrombophlebitis, endocarditis, carious fogak, periodontitis.
A kórokozók képesek a közeli szervek (máj, hasnyálmirigy) tüdejébe belépni, nyitott mellkasi sérülésekkel vagy az oropharynx tartalmának aspirációjával.
Betegségek osztályozása
A patológia súlyossága szerint:
- Egyszerű - nincs szükség a beteg kórházi kezelésére.
- Közepes fokú - a beteget a kórházba kell helyezni.
- Súlyos tüdőgyulladás esetén a személyt sürgősen kórházba szállítják és intenzív osztályba helyezik.
Figyelembe véve a patogenezist, a poszt-traumás, primer és szekunder tüdőgyulladást, amely a kapcsolódó betegségek hátterében alakul ki, megosztják. A betegség akut, krónikus és hosszantartó formájának diagnosztizálása alapján. Az utóbbi esetben az antibiotikum-kezelés megkezdése után 4 héttel nem fordul elő gyógyulás.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás osztályozása, figyelembe véve az etiológiát:
- bakteriális;
- gomba;
- vírus;
- allergiás, fertőző és allergiás;
- vegyes;
- megmagyarázhatatlan etiológia.
A klinikai és morfológiai jellemzőktől függően a parenchymás és az intersticiális tüdőgyulladást különböztetjük meg. A parenchyma veresége fókuszos, lobáris vagy általánosított. Interstitialis formában a patológiás folyamat befolyásolja az alveolák falát és a parenchyma kötőszövetét, gyakran az intraalveoláris exudátum felhalmozódása.
Osztályozás a gyulladásos folyamat lokalizációja és mértéke szerint:
- egyoldalú vagy kétoldalú tüdőgyulladás;
- szegmentális - a tüdő egy vagy több területét érinti;
- lobar - rögzíti a teljes részesedést;
- lefolyás - a kis fókuszok egyesülését egy nagyra teszi;
- a teljes tüdőgyulladás a teljes tüdőre lokalizálódik.
Ha a betegség más belső szervek munkájának megsértésével jár, mondják a bonyolult gyulladásról, a lokalizált folyamatban komplikált patológiát diagnosztizálnak.
Klinikai kép
A közösség által szerzett tüdőgyulladásban a betegek légszomj, gyakori köhögés, láz, mellkasi fájdalom, emelkedett testhőmérséklet. A fájdalom szindróma a gyulladásos fókusz területén helyezkedik el, néha kellemetlen érzések fordulnak elő az epigasztriumban. Ez akkor fordul elő, ha a membrán irritált.
A köhögést köpködés kíséri, a száraz sürgetések zavarják a csecsemőket és az időseket. A hipertermia hátterében az általános mérgezés tünetei gyakran fordulnak elő:
- hányinger;
- hányás;
- ideges széklet;
- fájdalom az izmokban és az ízületekben.
65 évesnél idősebb betegeknél a betegség láz és láz nélkül gyenge köhögéssel járhat.
A jobb oldali tüdőgyulladás gyakrabban fordul elő, mint a betegség más formái, és a tüdő alsó lebenye érintett. A betegek nem tudnak aludni az érintett oldalon, a hideg verejték bőségesen bocsát ki, több gyulladásos infiltrációt észlelnek a roentgenogramon.
Súlyos tüdőgyulladás zavart okoz, légzési elégtelenség kialakulása, szeptikus sokk, alacsonyabb vérnyomás, tachycardia. Ilyen állapot életveszélyes, halálhoz vezethet, ha nem a beteg időben nyújt segítséget.
A bakteriális tüdőgyulladásban a tünetek 1-2 napig gyorsan jelennek meg, a köpetben vérszennyeződéseket észlelnek („rozsdás” szín), a hőmérséklet 39,5 ° -ra emelkedik. A vírusos tüdőgyulladást az ajkakon megjelenő jellegzetes kiütés kíséri, a nasolabialis háromszög régiójában. Az atípusos kórokozók a betegség fokozatos progresszióját okozzák.
diagnosztika
A fő diagnosztikai módszer a mellkasi röntgenvizsgálat. Ha a betegséget a tipikus kórokozók okozzák, a képek a tüdő, a léghörgőgörgők lobar kompresszióját mutatják. Leggyakrabban jobb oldali vagy bal oldali tüdőgyulladás található.
Amikor a betegség atipikus etiológiája kétoldalú károsodást állapít meg a szervezetben. Mindkét esetben a betegek többsége alacsonyabb lebenyszöveti gyulladást mutat. A staphylococcusok a tályogok kialakulását provokálják, a patológiás folyamat többszörös megoszlását.
Alsó lebeny tüdőgyulladás esetén a pleura sérülése észlelhető, tompa ütőhangok és súrlódási hang hallható. A betegek a mellkasi fájdalmat panaszkodnak belégzés és köhögés közben. A pleurális effúzió felgyülemlésével csökken a fájdalom, de a mérgezés jelei nőnek.
További előírt vizsgálatok:
- vizelet;
- vér;
- a köpet összetételének mikrobiológiai vizsgálata.
Bakpoev-mentesítés szükséges a közösség által szerzett betegség kórokozójának azonosításához és az antibiotikumok kiválasztásához, amelyekre a kórokozók a legérzékenyebbek. Azonban a 10–30% nem tudja gyűjteni a köpet, mivel a köhögés száraz. Az analízis eredményei informatívak lehetnek az antibiotikumok megkezdett beadása vagy az oropharyngealis mikroflóra hozzáadása miatt.
Kábítószer-kezelés
A tüdőgyulladás etiológiájától függetlenül az empirikus terápiát a kezdeti szakaszban végzik. A gyógyszerek kiválasztásakor az orvos figyelembe veszi a betegség súlyosságát, a kockázati tényezőket, a gyógyszerek toleranciáját.
A közösségben szerzett betegség antibakteriális kezelése cefalosporinokkal kezdődik, fluorokinolonokkal vagy makrolidokkal kombinálva. Ha az okozó ágensek állítólag legionellák, add hozzá a Rifampicint a komplexhez.
Az aspirációs tüdőgyulladás esetén az amoxicillint klavulánsavval írják elő. A pneumococcus fertőzést β-laktámokkal (Ceforuksim) kezelik. Vegyes mikroflórával széles spektrumú antibiotikumokat írtak be orálisan és anti-pneumococcus fluorokinolt szájon át.
Enyhe vagy mérsékelt gyulladás esetén az antibiotikumokat a testhőmérséklet csökkentése és normalizálása előtt veszik fel, a kezelés időtartama 7-10 nap. Ha mycoplasma vagy chlamydia fertőzés észlelhető, a kezelés hosszabb, a beteg 14 napos gyógyszeres kezelésben részesül.
A gram-negatív baktériumok által okozott staphylococcus és közösségi szerzett gyengébb tüdőgyulladást 14-21 napig kezelik. Fontos a súlyos tüdőgyulladás felismerése és kezelése. A betegek az intenzív osztályba kerülnek a komplikációk és a halál magas kockázata miatt.
A betegség előrejelzése és megelőző intézkedések
A közösség által szerzett tüdőgyulladás megelőzésére pneumococcus konjugált vakcinát alkalmaznak. A vakcinázást két hónapos és legfeljebb 2 éves gyermekeknek adják, 19 év feletti felnőtteknek. A PKV 13 kombinálható néhány krónikus patológiával, immunhiánytal.
A pneumococcus poliszacharid vakcinát 65 évesnél idősebb betegeknek, dohányosoknak és más, veszélyeztetett betegeknek adják be. Egy személy kérésére a vakcinázást az alábbiak közül lehet beadni:
- galambbotok;
- csirkemáj;
- szezonális influenza.
A megelőzés közös intézkedései közé tartozik a rossz szokások elutasítása, az egészséges életmód fenntartása, a test javítása, az immunrendszer erősítése. Ajánlatos rendszeresen gyakorolni, kiegyensúlyozott étrendet fogyasztani, a légzőszervi és fertőző betegségeket időben kezelni.
A közösség által szerzett enyhe és közepes fokú tüdőgyulladás kedvező prognózist mutat. Súlyos és tartós gyulladás esetén a halálos kimenetel valószínűsége növekszik. A kétoldalú tüdőgyulladás esetén az esetek 20–45% -ánál kedvezőtlen eredmény jelentkezett. A szövődmények kialakulásának valószínűsége a beteg korától, az immunrendszer állapotától, a helyesen előírt kezeléstől függ.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája
Tartalomjegyzék
A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) olyan járványos állapotban fellépő akut fertőző betegség, amely az első 48 órában (2 nap) a kórházi kezelés után jelentkezett, és az alsó légutak fertőző léziójának tünetei (köhögés, köpetképződés, légszomj, mellkasi fájdalom) jelentkezett., láz) és a tüdőben a "friss" fókuszos és infiltratív változások radiográfiás jelei nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában
járványtan
Sajnos még mindig nincs „arany standard” a közösség által szerzett tüdőgyulladás és más (nem pneumonikus) közösségi szerzett alsó légúti fertőzések (INDP) diagnosztizálására és differenciáldiagnosztikájára, amelyeket nem lehet figyelmen kívül hagyni az INDP előfordulási gyakoriságára vonatkozó egyedi epidemiológiai vizsgálatok elemzése során. Emellett eddig kevés információ áll rendelkezésre az INDP nem súlyos klinikai formáinak prevalenciájáról, mivel a becslések nagy része a lakosság orvosi ellátásra vonatkozó fellebbezésének elemzésén alapul.
A modern orvostudomány nagy előrelépése ellenére - a megelőzésre és az antibakteriális szerek kezelésére szolgáló hatékony vakcinák alkalmazása a kezeléshez - a közösség által szerzett tüdőgyulladás előfordulása sok országban továbbra is magas. Például a közösség által szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága a legtöbb országban 10-12 / 1000 fő (a leggyakrabban 5 évesnél fiatalabb és a 65 év feletti személyek esetében a leggyakrabban érintettek), és a tüdőgyulladás halálozási aránya az amerikai népesség 100 ezerére 50-60 fő. - a halál okai között. Ha az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának hivatalos statisztikáit (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Minisztériuma Szervezete és Informatizációjának Központi Kutatóintézete) 1999-ben a 18 évnél idősebbek körében, akkor több mint 440 000 közösség által szerzett tüdőgyulladást (3,9%) találtak.0). Nyilvánvaló azonban, hogy ezek a számok nem tükrözik az igazi előfordulást, amely a számítások szerint eléri a 14-15% -ot.0, és a betegek száma évente Oroszországban meghaladja az 150000 embert.
1.Nacionális Egészségügyi Statisztikai Központ. Egészségügy, Egyesült Államok, 2006, az amerikaiak egészségének trendjeiről. Elérhető: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S és munkatársai, Útmutató a légúti fertőzésekhez. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája és patogenezise
A pneumóniát különböző kórokozók okozzák. Tehát az elhunyt beteg tüdőgyulladásból származó szövetéből legfeljebb 100 mikroorganizmusfajt lehet kiválasztani, de a tüdőgyulladást okozó kórokozók száma korlátozott.
A lokális légúti védelem magában foglalja a mechanikai tényezőket (aerodinamikai szűrés, a hörgők elágazása, epiglottis, köhögés és tüsszentés, a hörgő nyálkahártya csíkos epitéliumának csillámmozgása), valamint a nem-specifikus és specifikus immunitás mechanizmusait, amelyek viszont osztódnak sejtes és humorális. A fertőző ágensek a tüdő légúti régióiban történő szaporodásának oka lehet a mikroorganizmus védőmechanizmusainak hatékonyságának csökkenése, vagy a mikroorganizmusok hatalmas adagja és / vagy a megnövekedett virulencia.
Négy patogenetikai mechanizmust lehet megkülönböztetni, amelyek különböző gyakorisággal okozzák a tüdőgyulladás kialakulását:
• oropharyngealis kiválasztások aspirációja. Ez a mechanizmus az alsó légutak fertőzésének fő útja. Egy viszonylag egészséges emberben a normális körülmények között az oropharynxot leggyakrabban a Streptococcus pneumoniae gyarmatosítja, míg a légutak alsó részei sterilek maradnak a test és a légzőrendszer számos védőmechanizmusa miatt (köhögés reflex, nyálkahártya clearance, makrofágok antibakteriális aktivitása, szekréciós immunglobulin). Ha a védelmi rendszereket megsértik (például a légzőrendszert érintő vírusfertőzés vagy a Streptococcus pneumoniae masszív szaporodása esetén), az alsó légutak fertőzöttek.
• aeroszol tartalmú mikroorganizmusok belélegzése. Ez sokkal ritkábban fordul elő, és alapvetően ez a fertőzési mechanizmus fontos szerepet játszik, ha ilyen atípusos kórokozókkal fertőzöttek, mint a Legionella spp. és C. pneumoniae;
• a mikroorganizmusok hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális fókuszából (tricuspid szelep endokarditisz, szeptikus medencés vénás thrombophlebitis);
• a fertőzés közvetlen elterjedése a szomszédos érintett szervektől (például a máj tályog) vagy a mellkas behatoló sebeiben bekövetkező fertőzés következtében.
A mikrobiológia terén elért jelentős előrehaladás ellenére a közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiáját csak az esetek 50% -ában lehet megállapítani. Azokban az esetekben, amikor a kórokozót beoltják (például S. pneumoniae), nem lehet bizonyítani, hogy ez a tüdőgyulladás oka volt, mivel ez a mikroorganizmus egyszerűen a fertőző folyamat „megfigyelője” lehet, és nem az oka. Másrészt a közelmúltban sok új tüdőgyulladást okozó kórokozót (például L. pneumophila, C. pneumoniae, SARS-vel összefüggő koronavírus, Hantavirus stb.) Találtak, így talán még számos mikroorganizmust kell azonosítanunk tüdőgyulladás kialakulásához.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, stb. (Ritkán).
És nagyon ritkán a Pseudomonas aeruginosa lehet a közösség által szerzett tüdőgyulladás (gyakran bronchiektázissal, cisztás fibrózissal).
Szintén lehetséges kombinálni S. pneumoniae-t más kórokozókkal, például M. pneumoniae / C-vel. pneumoniae, amelyet a betegek 3-40% -ánál észleltek [3].
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiája nagymértékben függ a beteg korától és a társbetegségek jelenlététől, valamint számos tényezőtől. Így a fiatal és középkorú emberekben a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamidia pneumoniae (20–30%) nagy szerepet játszik, míg az idősebbeknél etiológiai szerepük elhanyagolható. Az M. pneumoniae-t és a C. pneumoniae-t a tüdőgyulladás enyhébb lefolyása jellemzi, míg az intenzív osztályon kezelést igénylő betegek körében nő a kórokozók, mint például a Legionella spp. És S. aureus és a negatív enterobaktériumok szerepe.
Ezért tanácsos a betegeket életkor és a társbetegségek jelenlétében elválasztani [1,2]. Az 1. táblázatban tehát bemutatjuk a betegek és a legvalószínűbb kórokozók csoportját
1. táblázat: A KAP és a valószínű kórokozók csoportjai
Közösségi szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél - etiológia, patogenezis, diagnózis
A közösségi szerzett tüdőgyulladás (VP) a leggyakoribb akut fertőző betegségek közé tartozik.
A hivatalos statisztikák szerint (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Minisztériuma Szervezetének és Informatizációjának Központi Kutatóintézete) 1999-ben a 18 évesek körében Oroszországban 440 049 KAP-ot regisztráltak (3.9).
Nyilvánvaló, hogy ezek a számok nem tükrözik a valódi előfordulást.
Így a külföldi járványügyi vizsgálatok szerint a felnőttek körében a közösség által szerzett tüdőgyulladás előfordulási gyakorisága széles körben változik: fiatal és középkorú emberekben 1-11,6; idősebb korosztályokban - 25-44 éves korig.
A CAP-es esetekben a halálozás a legalacsonyabb (1-3%) a fiatal és középkorúaknál, akik egyidejűleg nem járnak együtt. Ezzel ellentétben a 60 évnél idősebb betegeknél egyidejűleg fennálló betegségek (krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), rosszindulatú daganatok, alkoholizmus, cukorbetegség, vese- és májbetegség, szív- és érrendszeri betegségek stb.), Valamint súlyos közösségi szerzett tüdőgyulladás esetén (többlépcsős infiltráció, szekunder bakterémia, 30 perc tachypnea 1 perc alatt, hipotenzió, akut veseelégtelenség), ez a szám eléri a 15-30% -ot.
Gyakorlati szempontból a közösség által szerzett tüdőgyulladást kórházon kívüli állapotban fellépő akut betegségnek kell tekinteni, amit az alsó légúti fertőzés tünetei kísérnek (láz, köhögés köhögéssel, esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és radiológiai jeleket „friss” fókusz-infiltratív formában. a tüdőben bekövetkező változások nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva nélkül.
patogenézisében
Az alsó légutak fertőzés elleni védelme mechanikai tényezők (aerodinamikai szűrés, hörgők elágazása, epiglottis, köhögés és tüsszentés, a hörgő nyálkahártya epitélium oszcilláló mozgása), valamint a sejtek és a humorális immunitás mechanizmusai. A tüdő légúti régióiban a gyulladásos folyamat kialakulásának oka lehet a mikroorganizmus védőmechanizmusainak hatékonyságának csökkenése, vagy a mikroorganizmusok tömegessége és / vagy a megnövekedett virulencia.
A tüdőgyulladás kialakításához 4 patogenetikai mechanizmus létezik:
- oropharyngealis szekréciók aspirációja (autoinfekció);
- egy aeroszol tartalmú mikroorganizmusok belélegzése;
- a mikroorganizmusok hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális fókuszából (a tricuspid szelep endokarditisze, szeptikus medencés vénás thrombophlebitis);
- a fertőzés közvetlen elterjedése a szomszédos érintett szervektől (például a máj tályog) vagy a mellkas behatoló sebeiben bekövetkező fertőzés eredményeként.
Az oropharynx tartalmának behatolása a tüdő légúti részének fő fertőzési útja, és ezáltal az EAP fejlesztésének fő patogén mechanizmusa. Normál körülmények között számos mikroorganizmus, mint például a Streptococcus pneumoniae kolonizálhatja az oropharynxot, de az alsó légutak sterilek maradnak.
Az oropharyngealis szekréció mikroaspirációja az egészséges egyének 70% -ában megfigyelhető fiziológiai jelenség, főleg alvás közben. A köhögési reflex, a mukociliáris clearance, az alveoláris makrofágok és a szekréciós immunoglobulinok antibakteriális aktivitása azonban biztosítja az alsó légutak fertőzött szekrécióinak eliminálását és sterilitását.
A tracheobronchiális fa öntisztító mechanizmusainak károsodása, például a vírusos légúti fertőzés során, amikor a hörgők epitéliumának elhomályosodása károsodik és az alveoláris makrofágok fagocitás aktivitása csökken, kedvező feltételek alakulnak ki a közösség által szerzett tüdőgyulladás kialakulásához. Egyes esetekben egy független patogenetikai tényező lehet a mikroorganizmusok dózisának tömegessége vagy a tüdő még a magasan virulens mikroorganizmusokba történő behatolása a légutakba.
A mikrobiális aeroszol belégzése kevésbé gyakori út az EP fejlődéséhez. Fontos szerepet játszik az alsó légutak megfertőzésében a kötelező kórokozókkal, például a Legionellapneumoniae-val.
A kórokozónak a fertőzés forrásától közvetlenül terjedő hematogén (például a Staphylococcus pneumoniae) még kevésbé fontos (a gyakoriság szempontjából).
A fertőzés terjedése a hörgőfában az alveolákig hozzájárul a következőkhöz:
1. A légzőrendszer ciliáris csíkos epitéliumának károsodása, amely nem biztosítja a nyálkahártya kiürülését a hörgőkből, és ezeken a részecskéken, például mikrobákon.
2. A hörgők szekréciós funkciójának megsértése nagy mennyiségű viszkózus nyálkával, ami kedvező feltételeket teremt a mikrobák szaporodásához.
3. A helyi immunitás csökkentése a hörgőkben.
4. A köhögési reflex csökkenése (köhögés védő).
5. A hörgők türelme és a mellkas mobilitása.
A tüdőgyulladás előfordulásához hozzájáruló tényezők a következők:
- gyakori akut légúti vírusfertőzések (ARVI);
- dohányzás;
- hypostasis (például súlyos betegség vagy posztoperatív időszak miatt az ágyban való hosszú tartózkodás miatt) és a mellkasi trauma;
- krónikus nem obstruktív hörghurut és krónikus obstruktív tüdőbetegség;
- immunhiányos állapotok, valamint a B és T immunitási rendszerek rosszabbodásával, a mérgezés állapotával együtt;
- hipotermia (az esetek 60-70% -ában előfordul a betegség kialakulása, hozzájárul a tüdőgyulladás kialakulásához a test védőerejének csökkentésével).
Figyelembe véve az EP patogenezisének ismertetett jellemzőit, nyilvánvaló, hogy etiológiája a felső légutak mikroflórájához kapcsolódik, amelynek összetétele egy személy környezetétől, életkorától és általános egészségi állapotától függ.
kórokozó kutatás
A közösség által szerzett tüdőgyulladásban a leggyakoribb kórokozók a következők:
- Streptococcuspneumoniae - pneumococcus (az esetek 30-50% -a);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
A közösség által szerzett tüdőgyulladás etiológiájában az atipikus mikroorganizmusok (a patogén intracelluláris elhelyezkedése), amelyek az esetek 8–25% -át teszik ki, bizonyos értékkel bírnak:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás tipikus, de ritka (3-5%) kórokozói a következők:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, kevésbé más enterobaktériumok.
Nagyon ritkán a KAP etiológiai ágensei lehetnek:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, bronchiektázissal);
- Pneumocystiscarinii (HIV-fertőzött betegeknél más immunhiányos betegeknél).
Különös figyelmet kell fordítani a vírusok szerepére a tüdőgyulladás etiológiájában. Számos szerző szerint az influenza, amely csökkenti az általános és helyi védőreakciókat, a baktériumflóra aktiválásához vezet, és a tüdőgyulladás vírusos és bakteriális. Ilyen tüdőgyulladás alakul ki a betegek szokásos influenzajátékával a betegség 5-7. Napján (influenza utáni pneumonia).
Fejlődésüket és megnyilvánulásaikat egy bakteriális vagy mikoplazmás fertőzés okozza, amelynél az influenza előkészítette a talajt. Nagyon ritka esetekben igazi vírusos tüdőgyulladás áll fenn az influenzával, amely a betegség első napjaiban alakul ki, és gennyes vérzéses panbronchitiszként jelentkezik, melyben az intersticiális szövetben vérzéses gyulladás lép fel.
Gyakorlati helyzetben ajánlatos megkülönböztetni a betegek csoportját a közösségben szerzett tüdőgyulladással, figyelembe véve a betegség korát, társbetegségeit és súlyosságát. Ezen csoportok között nemcsak a betegség etiológiai struktúrájában, hanem a közösségben szerzett tüdőgyulladás prognózisában is lehetnek különbségek (2. táblázat).
2. táblázat: Közösségi szerzett tüdőgyulladással és valószínű patogénekkel rendelkező betegcsoportok
A közösség által szerzett tüdőgyulladás diagnózisa
I. Klinikai kritériumok
1. Panaszok. A tüdőgyulladás legjellemzőbb szubjektív tünetei a köhögés, köpet, légszomj, mellkasi fájdalom (légzés, köhögés), általános mérgezés tünetei: általános gyengeség, izzadás, fejfájás, zavartság, izomfájdalom, szívdobogás, étvágytalanság, stb.
2. A fizikai adatok számos tényezőtől függenek, beleértve a betegség súlyosságát, a pneumonus infiltráció előfordulását, az életkorot, a társbetegségek jelenlétét.
A tüdőgyulladás klasszikus objektív jelei a következők:
- az ütőhangok rövidítése (tompa) a tüdő érintett területén;
- megnövekedett hörgőtágulás és hang remegés;
- lokálisan hallható hörgők légzése;
- a hangos, finom buborékos zihálás vagy crepitus fókusza (az, aki az alveolák vereségéről beszél, míg a nedves és száraz zihálás csak a hörgők egyidejű károsodását jelzi), gyakran pleurális súrlódási zaj.
II. Laboratóriumi és műszeres diagnosztika
1. A mellkas radiográfiája a legfontosabb diagnosztikai vizsgálat, amely kimutatja a tüdőben a korlátozott infiltratív változásokat az alsó légúti fertőzések megfelelő tüneteivel együtt.
2. Teljes vérszám. Ezek a klinikai vérvizsgálatok nem teszik lehetővé a közösség által szerzett tüdőgyulladás lehetséges okozóját. Azonban a 10-12x10 9 / l-nél nagyobb leukocitózis a bakteriális fertőzés nagy valószínűségét jelzi, és a vírus-bakteriális tüdőgyulladásban gyakran megfigyelhető a leukopenia; 3x10 9 / l alatti leukopenia vagy 25x10 9 / l feletti leukocitózis kedvezőtlen prognosztikai jelek. Ezekkel a változásokkal együtt emelkedik az ESR és a leukocita eltolódás balra.
3. A bakteriális patogének azonosítása:
- köpetbakterioszkópia Gram festéssel;
- kóros vetés a kórokozó kvantitatív meghatározásával és az antibiotikumokkal szembeni érzékenység.
A mikrobiológiai diagnózis hatékonysága nagymértékben függ a klinikai anyagok gyűjtésének időszerűségétől és pontosságától. A leggyakrabban vizsgált anyag köhögés.
A köpet összegyűjtése és vizsgálata során a következő szabályokat kell betartania:
1. A sputumot étkezés előtt reggel kell gyűjteni (ha lehetséges, köpködni az antibiotikum kezelés megkezdése előtt).
2. A köpet összegyűjtése előtt szükség van a szájüreg WC-jének elvégzésére (fogmosás, alaposan öblítse ki a száját főtt vízzel).
3. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy szükség van-e mély köhögésre az alsó légutak tartalmának, és nem az oropharynxnak.
4. Az összegyűjtött köpetből készült minták tárolásának időtartama szobahőmérsékleten nem haladhatja meg a 2 órát.
5. A bakterioszkopikus és bakteriológiai vizsgálatokat megelőzően a kapott köpetet Mulder módszerével kell feldolgozni, amely a köpetdarabot steril izotóniás nátrium-klorid-oldatban három egymást követő Petri-csészében alaposan mossuk 1 percig (a felületi réteg mosásához, amelybe a felső mikrobák a felső légúti és szájüreg).
A mikrobiológiai vizsgálat megkezdése előtt meg kell tenni egy Gram kenetet; az ilyen kenet bakterioszkópiája a legtöbb esetben lehetővé teszi a tüdőgyulladás bakteriális kórokozójának előzetes megállapítását. Ha kevesebb, mint 25 leukocitát és több mint 10 epiteliális sejtet tartalmaz a kenetben, további kutatás nem ajánlott, mivel ebben az esetben a vizsgált anyag valószínűleg a szájüreg tartalma. A köpetvizsgálat bakteriológiai eredményének diagnosztikai értéke magasnak tekinthető, ha a potenciális kórokozót> 106 CFU / ml koncentrációban izoláljuk.
A bakteriológiai vizsgálat eredményeit torzíthatja a korábbi antibakteriális terápia. Ezért a kezelés előtt nyert köpetkultúra legmeggyőzőbb adatai. A bakteriológiai vizsgálat időbe telik, és eredményeit nem lehet hamarabb 3-4 nap múlva elérni. Körülbelül egy megközelítő módszer a gramm által festett köpetkenet mikroszkópiája. Ez a technika általában elérhető, rövid idő alatt, és segíthet az antibiotikum kiválasztásában.
Nyilvánvaló, hogy a bakterioszkópia és a köpetkultúra eredményeinek értelmezése a klinikai adatokon alapul.
Ezek a kritériumok elegendőek a járóbeteg-szakaszban a tüdőgyulladás diagnosztizálásához és kezeléséhez, valamint a kórházban a komplex tipikus tüdőgyulladás lefolyásához.
Az antimikrobiális terápia megkezdése előtt a vénás vetőmag vetésére a súlyos betegeket, köztük a kórházi betegek többségét kell elvégezni (2 vérmintát veszünk 2 különböző vénából). A vér bevételekor a klasszikus aszepszisszabályokat kell követni, és a gyűjtési helyet először 70% -os etil-alkohollal, majd 1-2% -os jódoldattal sterilizálni kell. Felnőtt betegeknél minden mintához legalább 20 ml vért kell venni, mivel ez jelentős pozitív növekedést eredményez.
Annak ellenére, hogy az antibiotikumok felírása előtt fontos a laboratóriumi anyagok (köpet, vér) megszerzése, a mikrobiológiai vizsgálatok nem okozhatnak késleltetést az antimikrobiális kezelésben. Ez különösen súlyos betegségben szenvedő betegekre vonatkozik.
III. További kutatási módszerek
1. A biokémiai vérvizsgálatok (a máj, a vesék, a glikémia stb. Funkcionális tesztjei) vesebetegség és májelégtelenség esetén súlyos tüdőgyulladás esetén jelennek meg, krónikus betegségekben szenvedő betegeknél, dekompenzációval. Nem nyújtanak semmilyen konkrét információt, de a kimutatható rendellenességek számos szerv vagy rendszer károsodását jelezhetik, amelyek bizonyos klinikai és prognosztikai értékkel rendelkeznek, és amelyeket a kezelés során figyelembe veszünk.
2. A szerológiai tesztek (gombák, mikoplazma, chlamydia, legionella és citomegalovírus elleni antitestek meghatározása) számos kötelező kutatási módszerben nem szerepelnek, mivel figyelembe veszik a szérum újbóli bevitelének szükségességét a betegség akut periódusában és a helyreállítási időszakban (2 héttel a betegség kezdete után) Ez nem a klinikai, hanem a diagnózis epidemiológiai szintje. Ezeket az atipikus tüdőgyulladás során végzik, veszélyben: alkoholistákban, drogfüggőkben, immunhiányban, idősekben.
Jelenleg a tesztek gyakoriak: az enzim immunoassay - specifikus oldható Legionellapneumoniae antigén (1. szerotípus) és immunokromatográfiás meghatározása a vizeletben a pneumococcus antigén vizeletben történő meghatározásával. Azonban a gyors diagnózis módszerei országunkban csak külön klinikai központokban történnek.
A polimeráz láncreakció (PCR) ígéretes az olyan kórokozók diagnosztizálására, mint a Mycoplasma és a Chlamydophilapneumoniae. A PCR helyét azonban még nem határozták meg, és ezt a módszert nem ajánlott széles körben elterjedt klinikai gyakorlatra.
3. Pleurális effúzió jelenlétében és a pleurális punkció biztonságos lefolyásának körülményei között a pleuralis folyadék vizsgálata leukociták és leukocita formulák számításával történik, meghatározva a pH-t, a tejsavas dehidrogenáz aktivitást (LDH), a fajlagos súlyt, a fehérjetartalmat; Gram kenet és saválló baktériumok festése, perforált vetés aerobokon, anaerobokon és mikobaktériumokon.
4. Fibrobronchoszkópia a mikrobiális terjesztés kvantitatív értékelésével, a kapott anyag citológiai vizsgálatával a pneumonia elleni megfelelő terápia hatásának hiányában, valamint a tüdőrák gyanúja esetén ("obstruktív pneumonitis" bronchogén karcinóma alapján), tüdő tuberkulózisban (termelő köhögés hiányában), idegen test és így tovább Terápiás bronchoszkópiát írnak elő a hörgőfa vízelvezetésének és rehabilitációjának biztosítására. Szükség esetén biopsziát végeznek.
5. Röntgen tomográfia, számítógépes tomográfia (a felső lebenyek, a nyirokcsomók, a mediastinum sérülése, a lebeny térfogatának csökkenése, a tályog gyanúja, a megfelelő antibiotikum-kezelés sikertelensége).
6. A szív és a hasi szervek ultrahangvizsgálata a szepszis gyanúja, bakteriális endokarditisz esetén történik.
Kiegészítő módszereket főként a kórházban végeznek, ahol a beteg kórházba kerül az állapot súlyossága és / vagy a diagnosztikai keresést igénylő betegség atípusos lefolyása alapján.
Így a közösség által szerzett tüdőgyulladás diagnózisát akkor határozzák meg, ha a beteg röntgenképpen megerősítette a tüdőszövet korlátozott beszivárgását és a következő két klinikai tünetet:
a) akut láz a betegség kezdetén (t> 38,0 ° C);
b) köhögés köpetrel;
c) fizikai jelek (az ütőhangok rövidülése, kemény vagy hörgők légzése, kreppelés és / vagy finom buborékok);
d) leukocitózis> 10x10 9 / l és / vagy elfordulás (> 10%).
A tüdőben történő korlátozott beszivárgás radiológiai megerősítésének hiánya vagy elégtelensége miatt az EP diagnózisa pontatlan / bizonytalan. Ebben az esetben a betegség diagnózisa az epidemiológiai történelem, a panaszok és a kapcsolódó tünetek nyilvántartásán alapul.
A közösség által szerzett tüdőgyulladás diagnózisa a fizikai és radiológiai vizsgálat eredményei alapján csak szindrómás diagnózissal hasonlítható össze; a kórokozó meghatározása után nosológiai lesz. Az etiológia előzetes megállapításában meghatározó szerepe lehet az epidemiológiai történet és az EAP kialakulásának kockázati tényezőinek alapos tanulmányozása (3. táblázat).
3. táblázat: Epidemiológia és kockázati tényezők ismeretlen etiológiájú közösségi szerzett tüdőgyulladás kialakulásához