Algoritmus krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek kezelésére

Katonai Orvosi Akadémia im.S.M.Kirov

"Krónikus obstruktív tüdőbetegség"

Készítette: diák 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Ellenőrzött: Raise A.

2. A légszomj súlyosságának értékelése az MRC skálán

3. A COPD besorolása súlyosság szerint

5. A COPD fő kritériumai

9. Kórházi COPD súlyosbodásával rendelkező betegek kórházi kezelésére vonatkozó indikációk

10. A COPD súlyosbodásával járó betegek kórházi kezelésére vonatkozó indikációk.

11. A COPD kezelése stabil állapotban (alapelvek)

12. A COPD különböző szakaszaiban szenvedő betegek kezelési rendje súlyosbodás nélkül

13. A betegek kezelésének alapelvei a COPD súlyosbodása esetén

14. A COPD exacerbációk osztályozása a klinikai tünetek súlyosságától függően

15.A kórházi kezelést igénylő COPD akut exacerbációja esetén az antibiotikum terápiája

16. A hosszú távú oxigénterápia indikációi

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) elsődlegesen krónikus gyulladásos betegség, a disztális légutak és a tüdő parenchyma elsődleges sérülése, az emphysema kialakulása, a bronchia vezetésének megszegése a gyulladásos reakció által okozott részlegesen vagy teljesen visszafordíthatatlan bronchiás obstrukció kialakulásával.

A légszomj súlyosságának értékelése az MRC skálán

(Orvosi Kutatási Tanács Dyspnea Scale)

A dyspnea nem zavar, kivéve a nagyon intenzív terhelést

Légszomj, amikor gyorsan jár, vagy ha enyhe magasságban emelkedik

A dyspnea lassabb gyalogláshoz vezet, mint más hasonló korú emberek, vagy meg kell állni, ha egy sík felületen haladunk.

A dyspnea kb. 100 m, vagy néhány perc séta a sík felületen való járáskor megáll.

A dyspnea nem engedi elhagyni a házat, vagy megjelenéskor, amikor öltözködés és levetkőzés történik

A COPD besorolása súlyosság szerint (GOLD 2003)

A spirometria normális.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg ) És / vagy kifejezett / fokozó légzési acidózis (pH

II. Szakasz (mérsékelt)

III. Szakasz (súlyos)

A kockázati tényezők kiküszöbölése. Védőoltás influenza vakcinával.

Szükség esetén belélegezve rövid hatást gyakorol a közvetítés

Hosszú hatású rövid és hosszú hatású ± inhalált b2-agonisták M-kolinolitikái

az M-antikolinerg + b2-agonista rövid hatású kombinációi

hosszú hatású inhalált b2-agonisták ± hosszú hatású teofillinok

IGCC - gyakori súlyosbodások az elmúlt 3 évben

IGCC + hosszú hatású b2-agonisták - a jelzések megegyeznek az IGCC-vel

Hosszú távú oxigénterápia krónikus DN esetén (naponta több mint 15 óra)

A bullous emphysema sebészeti kezelésére vonatkozó indikációk meghatározása

A COPD súlyosbodásával járó betegek kezelésének alapelvei

COPD exacerbációk kezelésére hatásosak a belélegzett bronchodilátorok (különösen a b2-agonisták és / vagy az M-kolinolitikumok), a teofillin és a GCS (szisztémás, többnyire orális adagolással) (A bizonyítékok szintje).

A COPD súlyos súlyosbodása esetén a porlasztó kezelés bronchodilatátorokkal előnyösebb (bizonyítási szint: B).

A hörgőtágítók kombinációi hatékonyabbak lehetnek és kevesebb NLR-t okozhatnak (a bizonyítékok szintje).

A COPD súlyosbodása esetén a hörgők fertőzésének klinikai tünetei (a köpet és / vagy láz számának és színváltozásának növekedése) az antibiotikum terápia javasolt. Az antibiotikum megválasztása attól függ, hogy milyen érzékenységet mutatnak a COPD súlyosbodására jellemző mikroorganizmusok antibiotikumára: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Súlyos exacerbációk esetén az antibiotikumnak nemcsak a tipikus kórokozók, hanem a K. pneumoniae és a P. aeruginosa ellen is aktívnak kell lennie.

A COPD súlyosbodása esetén a megfelelő szisztémás kortikoszteroidok 50% -ánál alacsonyabb FEV1 csökkenése (prednizon a napi 30-40 mg-os átlagos dózisban vagy azzal egyenértékű) 10-14 napig a hörgőtágító terápiával párhuzamosan írható elő (bizonyítékok szintje D).

A szisztémás kortikoszteroidok rövid időtartama nem pontos prognosztikai jele az IGCC-re adott hosszú távú válasznak.

Néhány COPD-ben szenvedő beteg esetében, akik a szisztémás kortikoszteroidok vizsgálatára reagáltak, az inhalált kortikoszteroidok kombinációját hosszú hatású b2-agonistákkal igazolták.

A szisztémás kortikoszteroidokkal végzett hosszú távú kezelés nem növeli a hatékonyságot, hanem növeli a HLR kockázatát.

A nem invazív tüdő szellőzés (NLV) szakaszos pozitív nyomással javítja a vérgáz összetételét és pH-ját, csökkenti a kórházi mortalitást, a légcső intubáció és a mechanikus szellőzés (ALV) szükségességét, valamint a kórházi kezelés időtartamát (A bizonyítékok szintje).

A betegség enyhe súlyosbodásával szükség van a szokásos hörgőtágító terápia megváltoztatására (a gyógyszer adagjának és / vagy gyakoriságának növelése), gyakran a beteg nem kér orvosi segítséget. Ha a COPD súlyosbodása bakteriális, az amoxicillin vagy a makrolidok (azitromicin, klaritromicin) kijelölését jelzik.

Mérsékelt exacerbációk esetén a fokozott terápia mellett a klinikai helyzet orvosi vizsgálatára van szükség. Bakteriális exacerbáció esetén amoxicillin / klavulanát vagy cefalosporin II és III generáció (cefuroxim-axetil, cefotaxim, ceftriaxon) vagy légző fluorokinolonok (levofloxacin, mokoxloxacin) kerülnek felírásra. Az antibakteriális gyógyszerek kezelésének időtartama legalább 10 nap.

A COPD súlyos súlyosbodása esetén a beteg kórházi kezelése szükséges.

Súlyos betegek kezelésében többszervi patológia, tachycardia, hypoxemia jelenlétében az antikolinerg szerek szerepe nő. Az ipratropium-bromidot mind monoterápiában, mind b2-agonistákkal kombinálva írják elő. A porlasztott permetezett oldat (a fenoterol és az ipratropium-bromid fix kombinációja) alkalmazása esetén kifejezettebb és gyorsabb szubjektív javulás érhető el.

A teofillin kinevezését a porlasztók vagy távtartók segítségével beadott hörgőtágítók maximális dózisainak alkalmazása előtt kell megtenni. Az NLR sokfélesége miatt a teofillin alkalmazása bizonyos óvatosságot igényel. Ezzel egyidejűleg, ha az inhalálható gyógyszerek különböző okokból nem lehetséges, a teofillinkészítmények felírása megengedett. A teofillin felírása során szem előtt kell tartani, hogy a COPD súlyosbodásával járó betegek hatékonysága nem volt elég magas (RCT adatok), és bizonyos esetekben a kezelést a HLR (hypoxemia stb.) Kísérte.

Annak érdekében, hogy a racionális antibiotikum-terápia a COPD súlyosbodásával rendelkező betegek heterogenitását tükrözze, célszerű különálló betegcsoportokat rendelni, amelyek mindegyike számára a legmegjósolhatóbb a valószínű patogének és az antibiotikum-rezisztens törzsek prevalenciája.

Minden betegnek, akinek súlyos és rendkívül súlyos COPD-stádiumai vannak a betegség súlyosbodása során az ARF kialakulásával, antibakteriális kezelést kell előírni. A betegek első kategóriájú terápiájaként a légzőszervi fluorokinolonokat ajánljuk.

A COPD exacerbációk osztályozása a klinikai tünetek súlyosságától függően

(N. N. Anthonisen és mtsai., 1987)

1. típus: három fő tünet jelenléte: a légszomj növekedése, megnövekedett köhögés, a köpet fokozott termelése és a köpenyes köpet fokozódása.

2. típus: a fenti három tünet jelenléte.

3. típus: a fenti három tünet jelenléte.

Az I. és II. Típusú exacerbációk esetén az antibiotikumok általában a III. Típusú tünetek előfordulása a COPD III-IV fokozat súlyosbodása során jelentkeznek, és klinikailag csak a légszomj megnövekedésével jár. A III. Generációs cefalosporinok vagy a fluorokinolonok a választott gyógyszerek.

Az antibiotikum terápia stratégiája a COPD akut exacerbációinak kórházi kezelésére

β-laktám vagy β-laktám + β-laktamáz inhibitor (amoxicillin / klavulanát 625 mg 8 óránként per os vagy 875 mg x 2-szer).

Makrolidok (azitromicin 500 mg / nap 3 napig vagy 500 mg az első napon, majd 250 mg / nap 5 nap per os vagy klaritromicin 250-500 mg 12 óránként legalább 5 napig).

A második generáció fluorokinolonjai (400 mg ofloxacin 12 óránként per os vagy ciprofloxacin 500 mg 12 óránként per os).

Légzőrendszeri fluorokinolonok (500 mg levofloxacin 24 óránként per os, vagy moxifloxacin 400 mg 24 óránként per os).

Cefalosporinok II-III generációja (750 mg cefuroxim-axetil minden 12 óránként, vagy 400 mg cefixim 24 óránként per os).

Tetraciklinek (doxiciklin 100 mg 12 óránként peros vagy unidox solyutab).

A kezelés időtartama: legalább 7 nap.

A makrolidokat és a tetraciklineket olyan területeken ajánljuk, ahol a Streptococcus pneumoniae-val szembeni rezisztencia alacsony.

A hosszú távú oxigénterápia indikációi

1. Állandó oxigénterápia:

PaO2 ≤ 55 mmHg Art. vagy SaO2 ≤ 88% nyugalmi állapotban;

Pa02 = 56-59 mm Hg Art. vagy SaO2 = 89% pulmonalis szív vagy erythrocytosis jelenlétében (Ht> 55%)

2. Helyzetbeli oxigénterápia:

PaO2 csökkenése kevesebb, mint 55 mm Hg. Art. vagy SaO2 kevesebb, mint 88% edzés alatt;

PaO2 csökkenése kevesebb, mint 55 mm Hg. Art. vagy SaO2 kevesebb, mint 88% lefekvéskor.

A kurzus és a prognózis meghatározó tényezői a provokáló tényezők (dohányzás, légszennyező anyagok, gyakori fertőzések), a beteg kora és a hörgőtágítók használata után a FOV1 értékek megszüntetése. A kedvezőtlen prognosztikai tünetek az alultápláltság, a pulmonalis szív, a hypercapnia és a tachycardia.

A COPD kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztása

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) olyan patológia, amelyben a tüdőszövet irreverzibilis változásokon megy keresztül a légzési elégtelenség későbbi előrehaladásával. A betegséget gyógyíthatatlannak tartják. A COPD kezelésére szolgáló készítmények segítenek megakadályozni a betegség lefolyását, és nagyban megkönnyítik a beteg jólétét.

A terápia alapelvei

A COPD modern kezelése minden betegre egyéni megközelítést igényel, a betegség klinikai képétől, a szövődményektől, a társbetegségektől, valamint a betegség remissziójától vagy megismétlődésétől függően.

A terápia célja több probléma megoldása:

• lassítja a betegség progresszióját;
• tünetek enyhítése;
• a tüdő életképességének növekedése, a beteg munkaképességének növelése;
• a következmények megelőzése és a meglévő szövődmények megszüntetése;
• a súlyosbodások megelőzése és a relapszusok megszabadulása;
• figyelmeztetés a halálra.

A kezelési tevékenységek csak akkor adnak pozitív eredményt, ha az alábbi feltételek teljesülnek:

• a dohányzás megszűnése. Ehhez használjon bizonyos gyógyszereket;
• a betegség provokáló tényezőinek kizárása;
• megfelelő és hatékony gyógyszeres terápia: a remisszió során alkalmazott alapvető kezelés, valamint a szisztémás gyógyszerek alkalmazása a visszaesések során;
• légzési elégtelenség esetén az oxigénterápia kötelező;
• sebészeti beavatkozás súlyos esetekben.

A krónikus obstruktív tüdőbetegségek gyógyszereinek használata a hatékony kezelés egyik fő feltétele. Csak a gyógyszerek segítenek kiküszöbölni a gyulladást, elnyomni a fertőzést, megszabadulni a hörgőgörcstől.

Alapkezelés

Általában az orvosok fokozatosan alkalmazzák a kezelést, amely különböző technikák és gyógyszerek használatát jelenti.

Az alapterápia olyan intézkedéseken alapul, amelyek megakadályozzák a rohamokat és javítják a beteg általános jólétét. Ehhez használjon bizonyos gyógyszereket és a beteg diszperziós megfigyelését. Ezenkívül a beteg elmagyarázza, hogy fel kell adnia a rossz szokásokat, amelyek a patológia súlyosbodását idézik elő.

• Az alapvető gyógyszeres kezelés a hörgőtágítók és a glükokortikoidok alkalmazása, beleértve a hosszú távú expozíciót is.
• A gyógyszerek mellett légzési torna használatával növeljük a tüdőállóságot.
• Ezenkívül figyelni kell a megfelelő táplálkozásra, megszabadulnia a felesleges testtömegtől, gazdagítania kell a testet vitaminokkal.

Általánosságban elmondható, hogy a COPD kezelése idős emberekben, valamint az obstrukció súlyos stádiumában is nehézségekbe ütközik: leggyakrabban a patológiát komorbid betegségek, csökkent immunitás és komplikációk kísérik. Ebben az esetben a betegeknek állandó gondossággal, valamint oxigénterápiával kell rendelkezniük, ami megakadályozza a hipoxiát és az asztmás rohamokat. Ha a tüdőszövet jelentős változásokon ment keresztül, akkor a tüdő egy részének eltávolítására szolgáló művelet (rezekció) jelenik meg. Ha tumor detektálódik, rádiófrekvenciás ablációt hajtunk végre.

A legtöbb esetben a beteg előrehaladott állapotban orvosi ellátást keres, amikor a terápiás beavatkozások már nem eredményeznek pozitív hatást.

Mérsékelt COPD kezelése

Először is, az orvosi intézkedések célja a negatív tényezők hatásának csökkentése, beleértve a dohányzásról való leszokást is. Ezzel együtt alkalmazza a kábítószer és a nem gyógyszeres kezelést. Az eszközök kombinációja az általános egészségi állapottól és a betegség fázisától függ - a javulás vagy a súlyosbodás szakaszától:

• A hörgők lassú obstruktív folyamata elősegíti a hörgőtágítók rendszeres vagy időszakos használatát.
• A COPD glükokortikoidokkal történő belégzése segít enyhíteni a súlyosbodást, és a hosszú távú adrenerg mimetikumokkal egyidejűleg alkalmazható. Ezek a gyógyszerek kombinációja pozitív hatással van a tüdőfunkcióra.

Ebben a szakaszban nem ajánlott hosszú ideig glükokortikoid tablettát venni, mivel ezek negatív következményeket okozhatnak.

A betegség második szakaszában fizioterápiás gyakorlatokat írnak elő, amelyek növelik a beteg fizikai terheléssel szembeni ellenállását, csökkentik a légszomjat és a fáradtságot.

Betegterápia

A betegség harmadik szakasza megköveteli a folyamatban lévő terápiás intézkedések megerősítését és a gyulladáscsökkentő szerek használatát:

• A betegek az előírt glükokortikoszteroidok (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) egy porlasztóval inhalálással.
• Súlyos esetekben a kombinált hörgőtágító szereket mutatják be (Seretid, Symbicort). Hosszú távú hatásuk van, és egymással kombinálhatók.

Nem szabad egyszerre több gyógyszert használni. A nem megfelelő belégzés csökkentheti a gyógyszer terápiás hatását, és mellékhatásokat okozhat.

Relapszus COPD

A betegség súlyosbodása hirtelen előfordulhat különféle kedvezőtlen tényezők, külső ingerek, fiziológiai és érzelmi okok hatására. Egyes betegeknél a relapszus étkezés után is kialakulhat, és megnyilvánulhat és általános állapotban romlik.

A betegség éles súlyosbodása évente többször is előfordulhat, ezért minden betegnek tisztában kell lennie a megelőzésre irányuló intézkedésekkel.

A COPD súlyosbodásának tünetei lehetnek:

• fokozott köhögés, fokozza az intenzitását;
• légszomj még nyugalomban is;
• a nyálkahártya-kibocsátás előfordulása köhögéssel;
• megnövekedett köpet;
• zihálás a tüdőben, amely még távolról is hallható;
• tinnitus, fejfájás, szédülés;
• alvászavar;
• fájdalom a szívben;
• hideg kezek és lábak.

A visszaesés során a beteg sürgősségi ellátást igényel. Ebben az esetben sürgősen el kell távolítani a fulladás és a légszomj támadását, ezért ajánlott, hogy minden páciensnek mindig legyen belsejében egy inhaláló vagy távtartója, amely segít a légzőszervek helyreállításában. Emellett gondoskodni kell a friss levegő biztosításáról.

Az Atrovent, a Salbutamol és a Berodual gyors hatással van.

Ha nincs mentesség az intézkedésekről, azonnal hívjon egy mentőt.

A statikus terápiát egy bizonyos rendszer szerint végzik:

• Az asztmás roham enyhítésére hörgőtágító szereket kell alkalmazni, amelyek kétszeresére csökkentett rövid hatású dózisúak, a sokaság és a használatuk növekedésével.
• Ha nincs eredmény, az Eufillin intravénásan kerül beadásra.
• Az antikolinerg szerekkel együtt meg kell szüntetni a béta-adrenostimuláló bronchospasmot.
• A nyálkahártya gennyes szennyeződésének jelenlétében az antibiotikum terápiát széles spektrumú gyógyszerek segítségével jelezzük.
• Bizonyos helyzetekben a glükokortikoszteroidokat inhalációval, injekcióval, valamint tablettákkal (Prednisolone) írják elő.
• Az oxigéntelítettség jelentős csökkenése esetén oxigénterápiát alkalmaznak.

Ha az elzáródás más betegségeket váltott ki, rendelje el azokat a gyógyszerek felszámolására.

A hagyományos orvoslás alkalmazása a visszaesés időszakában nem vezethet a kívánt hatáshoz, és ronthatja a beteg állapotát.

Alapvető gyógyszerek

A COPD kezelésének bármely fázisában a kábítószer-használat fő elve. A leggyakrabban használt eszközök a következő eszközök csoportjai:

hörgőtágító

Alapvető gyógyszerek az alapvető kezeléshez és az obstrukció súlyosbodásához. A hörgőtágítóval végzett COPD-hez való porlasztó terápia lehetővé teszi, hogy a gyógyszer közvetlenül behatoljon a hörgőkbe, ami hozzájárul a hörgőágak és az izomlazítás türelmének növekedéséhez.

A betegség átlagos mértéke, valamint a súlyos kurzus hosszú hatású anyagokat igényel.

Több, a hörgőket megnyújtó szer kombinációja csökkenti a mellékhatások valószínűségét, és többször megnöveli a terápiás intézkedések hatékonyságát.

A hatékony hörgőtágítók listája a béta-2-agonisták, a Formoterol, a Salmeterol, az antikolinerg szerek - Atrovent, Spiriva. Az antikolinerg szereket leggyakrabban a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő idős betegek használják.

A tüdő működésének pozitív hatása hosszú hatású teofillin.

atrovent

Az M-anticholinergikumok csoportjából származó gyógyszert aeroszol oldat formájában, inhalációs eljárások, por és orrspray formájában készítjük el.

A fő komponens - ipratropium-bromid, kitágul és ellazítja a hörgők útját, csökkenti a nyálka szintézisét, javítja a titok kiválasztását.

A mentesség 15 perc elteltével történik, az anyag legnagyobb hatékonysága - egy óra elteltével az eredmény 8 órán át tartható.

Az analógok Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Ha fél órával az alkalmazás után nem tapasztaltunk pozitív dinamikát, ne lépjünk túl a szakember által előírt dózistól függetlenül. Ebben az esetben szükség van a kezelőorvosgal való konzultációra.

Spiriva

Az antikolinerg hatású bronchodilátor, amelyet az ismétlődés megelőzésére használnak, csökkenti a kórházi kezelés valószínűségét. Nem írják elő a COPD súlyosbodását.

A belélegzés után 30 percen belül javul a tüdőfunkció. Az eredmény 24 órán át folytatódik, a terápiás aktivitás csúcsa 72 óra múlva figyelhető meg.

A betegek nem fejtenek ki rezisztenciát e gyógyszerrel szemben.

fenspirid

A hörgőtágítóval, gyulladáscsökkentő, allergiaellenes tulajdonságokkal rendelkező kombinált gyógyszer enyhíti a köhögéses támadásokat. A 28 napos felhasználás után hosszú távú remisszióhoz vezethet.

Erespal

Bővíti a hörgő lumeneket, antihisztamin és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik, csökkenti a köpet viszkozitását. Nem helyettesítheti az antibiotikumokat.

mucolytikumok

A mukolitikus gyógyszerek normalizálják a nyálka mennyiségét, megkönnyítik az extrakciót, stimulálják az expektorációt, csökkentik a bakteriális fertőzés valószínűségét.

A legerősebb gyógyszerek a brómhexin alapú, a kimotripszin és a tripszin.

karbotsistein

Ezen eszköz használata növeli a teofillin és az antibiotikumok hatását. Sikeresen enyhíti a köhögéses epizódokat, regenerálja a sérült nyálkahártyákat, megkönnyíti a köpet felszabadulását.

Az ambroxol

A gyógyszeres kezelés, a nyálkahígítás stimulálja a nyálkahártya exponálódását és szintézisét. Pezsgőtabletta, inhalációs oldat, kapszula, keverék formájában készül.

A hatás fél óra múlva figyelhető meg, és 12 órán át tarthat, de ezt az eszközt nem szabad több mint 5 napig használni. Hasonló akció Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

A mukolitikus hatóanyagokat csak vastag, nehéz elválasztott köpet jelenlétében használják.

glukokortikoszteroidokat

Ezek a gyógyszerek intenzív gyulladáscsökkentő hatásúak. Nem alkalmas hosszú távú alkalmazásra, mivel osteoporosishoz és myopathiához vezethetnek. Az elzáródás idején rövid tanfolyamokat igényel, legfeljebb 2 hétig. A hormonok helyileg és rendszeresen is használhatók.

flutikazon

Antihisztamin gyógyszer, amely enyhíti a gyulladást és a duzzanatot. Az orrban permet, a belégzésre szolgáló aeroszol, valamint kenőcs formájában keletkezik.

budezonid

A hatóanyagot inhalációs por formájában forgalmazzuk. Csökkenti a gyulladást, enyhíti az allergiás tüneteket. Az alkalmazás eredményét 5-7 nap alatt érik el.

prednizolon

Segít megszabadulni a légzési elégtelenség akut támadásától. Tabletták vagy injekciók formájában kerülnek kinevezésre. Az eszköz súlyos negatív következményeket okozhat.

Antibiotikum terápia

Az antibiotikumokat az elzáródás megismétlődése során használják, a patológia fertőző jellegével, a beteg krónikus betegséggel (emphysema, tüdőgyulladás, stb.), Valamint fertőzéssel jár:

• a leggyakrabban használt amoxicillin és Amoxiclav penicillinekből;
• cefalosporin készítmények - Cefixime, cefuroxim;
• makrolidokból - azitromicin, klaritromicin;
• fluorokinolonokból - Levofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin.

A fluorokinolonok, valamint a klavulánsavval penicillin készítmények használatának súlyosbodása a legjobb megoldás.

Az antibakteriális anyagok szedésének időtartama nem lehet több, mint két hét.

Antioxidáns terápia

Az antioxidánsok fontos szerepet játszanak a tüdőszöveti betegségek elleni küzdelemben.

Az Acetylcysteine ​​eszköz javítja a váladékok eltávolítását a hörgőktől, hígítja és növeli a nyálkahártya térfogatát, enyhíti a gyulladást. A glükokortikoidokkal és a hörgőtágítóval együtt használva meghosszabbíthatja a remissziót és csökkentheti a visszaesések számát.

Nem gyógyszeres kezelés

Ezek a módszerek speciális rehabilitációs komplexek, valamint oxigénterápia alkalmazása.

rehabilitáció

A rehabilitációs tevékenységek célja a betegek társadalmi és fizikai adaptációjának javítása. E célból végezze el a következőket:

• fizikoterápiás osztályok;
• pszichoterápiás beszélgetések;
• megfelelő étrend bevezetése.

A krónikus obstrukciójú betegeknél a szanatórium-kezelés a következő:

• az életminőség és a pszichológiai állapot javítása;
• javítja a teljesítményt;
• helyreállítja a légzési képességeket;
• csökkentse a légszomjat;
• csökkentse a szorongást.

A helyreállítási időszakban a betegeknek tanácsos magas kalóriatartalmú étrendet követni.

Oxigén terápia

Az obstrukcióban szenvedő emberek halálának fő oka a légzőszervi funkció hiánya.

A levegőhiány akut rohamának eltávolítása érdekében oxigénterápiát használnak speciális gáz- vagy folyékony oxigént tartalmazó patronok segítségével.

Az oxigénterápiát nem írják elő a dohányosoknak és az alkoholfüggőségben szenvedőknek.

Operatív beavatkozás

Súlyos krónikus obstrukció esetén a műtétet jelzik, amely a tüdő egy részének reszekcióját jelenti. A művelet jelentősen megkönnyíti az életet, javítja a hatékonyságot, megszabadul a légszomj, fájdalmas tünetek, fertőzés, hemoptysis és javítja a légzőszervek működését.

Népi orvoslás

Az obstruktív betegségek kezelésére szolgáló nem hagyományos módszereket a gyógyszeres kezeléssel egyidejűleg alkalmazzák az orvosával folytatott konzultációt követően.

A köhögés elleni támadások csökkentése érdekében alkalmazhatja:

• COPD-vel ellátott mustárvakolatok;
• meleg lábfürdők;
• bankok hátul;
• forró teát iszik teaszódával, meleg teával mészzel;
• masszírozza a szegycsontot, hogy javítsa a hörgők működését.

Ez jól megalapozott, mint az exponáló izlandi moha. Ehhez 20 g szárított nyersanyagot öntünk 1 liter tejre vagy vízre, 30 percig infundáljuk, és naponta háromszor 1/3 csésze fogyasztják. Ez a módszer segít eltávolítani a titkot a tüdőből és helyreállítja a légzési funkciót.

A betegség leküzdése érdekében gyógynövényeket használnak kóros, antibakteriális és gyulladásgátló hatásokkal. Ezek a következők:

Belélegzésre alkalmas kamilla, zsálya, eukaliptusz, hárs, málna virágai. Az immunrendszer javítása segít a bazsarózsa, echinacea, ginseng, rhodiola.

A népi jogorvoslatok nem mindig rendelkeznek a kívánt hatással: egyes gyógynövényeket nem kombinálnak gyógyszerekkel, és váratlan eredményekhez vezethet. Ezért a COPD-ben végzett összes kezelést koordinálni kell az orvosával. A modern terápiás módszerek segítenek a betegség lefolyásának javításában és a visszaesések megelőzésében.

A kezelés a COPD minden szakaszában súlyosbodás nélkül történik

· A kockázati tényezők megszüntetése

· Az influenza és a pneumococcus vakcina éves vakcinázása

· Az alábbi brohodilátorok egyikének belégzése szükség szerint: salbutamol (200-400 μg), fenoterol (200-400 μg), ipratropium-bromid (40 μg), fenoterol és ipratropium-bromid fix kombinációja (2 adag).

A belélegzett hörgőtágító betegek hozzáférhetetlensége miatt az eufilin a szájon keresztül 0,15 g dózisban alkalmazható.

A hörgőtágító választása egyedileg történik.

· Rendszeres inhaláció (alapterápia) hörgőtágítóval

Ø a könnyű szakaszban (I) - nem látható;

Ø mérsékelt (II), súlyos (III) és rendkívül súlyos (IV) stádiumokban - rendszeres rövid M-kolinolitikus (ipratropium-bromid) vagy hosszan tartó (tiotropium-bromid) hatások vagy rendszeres β bevitel₂-a hosszú hatású agonisták, vagy az β-vel kombinált M-kolinolitikus készítmények₂-rövid (hosszú) hatású agonisták és / vagy hosszú hatású teofillinok. Az M-kolinolitikumok és a β együttes alkalmazásának nagyobb hatékonyságát (A bizonyítékok hitelességének szintje) bizonyítottuk₂-agonisták, mint mindegyikük külön-külön. Β monoterápia₂-a rövid hatású agonistákat nem ajánljuk rendszeresen. Potenciális toxicitásuk miatt a metil-xantinok másodlagos gyógyszerek. Az inhalált bronchodilátorok kombinációjának elégtelen hatékonysága esetén alkalmazzák.

A COPD III. Szakaszában, a COPD IV fokozatában, a beavatkozás nélkül, inhalált glükokortikoszteroidokat, például 1000-1500 mcg / nap beklometazon és 800-1200 mg / nap budesonidot vagy 500-1000 mg / nap flutikazon-propionátot adunk a fenti kezeléshez.

Az inhalált glükokortikoszteroidok kinevezésére vonatkozó jelzések gyakori (évente több mint 3-szor) a betegség súlyosbodása, legalább évente egyszer antibiotikumot vagy szisztémás glükokortikoszteroidot szedve, valamint a FEV csökkenését.₁ kevesebb, mint a megfelelő érték 50% -a. Ezeket még a külső légzésfunkciók mutatóinak javulásának hiányában is előírják, mivel bebizonyosodott, hogy pozitív hatással vannak az életminőségre. Jelenleg a p rögzített kombinációi előnyösek.₂-hosszú hatású agonisták és glükokortikoszteroidok (A bizonyítékok szintje), például

salmeterol 25 - 50 mcg + 250 mikrogramm flutikazon-propionát (1-2 adag naponta kétszer) vagy

formoterol 4,5 mcg + budesonid 160 µg (2-4 adag, naponta kétszer)

Szisztémás glükokortikoszteroidok, amelyek COPD-vel stabilak, nem írhatók elő.

A COPD I-II szakaszban a gyulladásgátló kezeléshez egy-két hónapos fenspirid-kezelést (80 mg naponta kétszer) rendelhet.

· A kockázati tényezők (aktív és passzív dohányzás, foglalkozási veszélyek), a dohányfüggőség kezelése (nikotin orrspray, rágógumi, akupunktúra, pszichoterápia) megszüntetése. A dohányzás abbahagyását követő 6-12 hónap elteltével javulás következik be.

· Fizikai adagolású képzés.

· Fizioterápiás kezelés súlyosbodás nélkül: vízelvezető pozíció, fokozott kilégzés, amikor a test előrehajlik, a kilégzés, az inhaláció vagy a viszkózus köpet - orális mucolytic kezelés - ellenállása 600-1200 mg / nap dózis 3-6 hónapig (bizonyítékok szintje C) terápiás gyakorlat, mellkasi masszázs - rezgés, pont, klasszikus, transzkután stimuláció a membránon.

· A fertőzés fókuszainak helyreállítása.

· Diétás terápia: enyhe; hipokalorikus, káliummal dúsított szénhidrátok, só és folyadék korlátozásával, súlyos COPD-vel. Könnyen asszimilálható ételeket jelenít meg mindenki kis adagokban. Az alacsony kalóriatartalmú ételek túlzsúfolása szigorúan tilos.

· Szanatórium kezelés (karbon fürdők).

· Hélium-oxigén kezelés súlyos légzési elégtelenség esetén.

· Almitrin (vektor) naponta kétszer (4-6 hét, majd két hónapos szünet), napi kétszer 50 mg a szájon keresztül, ami 1 liter oxigénlégzésnek felel meg 1 perc alatt - mérsékelten súlyos krónikus légzési elégtelenséggel, krónikus tüdővel.

· Alacsony elégséges (VCT) hosszú távú oxigénterápia (1-2 l / perc - 3-4 l / perc) súlyos COPD esetén, oxigénkoncentrátorok, gázosítók használata. A VCT-t tartósan (15-18 óra / nap) a gyógyszeres kezelés hatástalansága jelzi, 55% oxigéntelítettséggel.

· A krónikus pulmonális szívbetegségben a pulmonalis hypertonia kezelése a legnehezebb feladat. A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló ajánlások nem állnak rendelkezésre: az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók) hatástalanok és még alacsonyabb vérnyomást okozhatnak. A jobb kamrai szívelégtelenségben a szívglikozidok is hatástalanok. A hipovolémia kialakulásának elkerülése érdekében a diuretikumokat óvatosan kell alkalmazni. Az ilyen betegek komplex kezelésének alapja maga a COPD kezelése, a COPD súlyosbodásának megelőzése, valamint a légzési és szívelégtelenség korrekciója. A pulmonális hipertónia kialakulásának korai szakaszában a betegek 3 hét és 3-12 hónap közötti időtartamú kalcium-antagonistákkal rendelkeznek. Pozitívan ajánlott a normodipin (5 mg amlodipin) és 10 mg lisinopril kombinációja. Ha egy ACE-inhibitor intoleráns az artériás hipertónia esetén, a szív mindkét kamrájának elégtelensége angiotenzin II receptor antagonisták alkalmazhatók, például 25-50 mg / nap losartán. Dekompenzált pulmonáris szívvel 1-1,5 hónapos időtartamú nitrátokat (elhúzódó izoszorbid-formákat) alkalmazunk. A diuretikumok a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek (tiazidok, furoszemid, spironolakton) kezelésének szerves részét képezik. A diuretikumok és az ACE-gátlók alkalmazása a vérben lévő kálium- és kreatinin-tartalom ellenőrzését igényli. A légzési elégtelenség korrekcióját alacsony áramlási oxigénterápiával és légzési izmok képzésével érik el.

7. A COPD súlyosbodásának okai: vírusos vagy bakteriális fertőzések (hemofil bacillus, pneumococcus, moraxella katarallis, mikoplazma, chlamydia, pyo-púpos bacillus, enterobaktériumok); szívelégtelenség; nyugtatók, diuretikumok bevétele; tüdőembólia; gyenge tápláló étrend; a légúti izmok gyengesége (a betegség végpontja), a VCT káros környezeti tényezői.

A COPD súlyosbodásának kritériumai: a púpos köpet megjelenése, a köpet mennyiségének növekedése, a légszomj megnövekedése, a tüdőben fellépő zihálás, a mellkasi nehézség megjelenése, folyadékretenció.

A COPD súlyos súlyosbodásának kritériumai: nyugalmi nyugalom; láz; a légzési ráta 1 percenként több mint 25 (20% -kal nőtt az alapvonalhoz képest); a pulzusszám több mint 110 ütés / 1 perc (20% -kal nő az alapvonalhoz képest); cianózis, hamu szürke bőrszín; részvétel a kiegészítő izmok légzésében; apátia, dezorientáció, kóma; 90% -nál kevesebb oxigéntelített telítettség.

A COPD exacerbációk ambuláns alapon történő kezelésénél meg kell vizsgálni a COPD súlyosságát, a komorbiditást és a korábbi exacerbációk súlyosságát; radiológiailag kizárja a tüdőgyulladást és más tüdőfolyamatokat; végezzen teljes vér- és köpetmikroszkópiát; meghatározza az FEV-t₁ és PSV, és légzési sebessége több mint 25 perc 1 perc alatt - oxigéntelítettség pulzoximetriával. A leukocitózis, melynek neutrofil behatolódása (> 5%) bizonyul a gyulladásos aktivitásnak.

A járóbeteg-kezelés csak a COPD enyhe vagy közepesen súlyosbodó kezelésére vonatkozik.

· A hörgőtágító gyógyszerek adagjának és / vagy gyakoriságának növelése;

· Ha korábban nem használják, az M-antikolinerg szereket adjuk hozzá. Előnyösek a belélegzett kombinált hörgőtágítók (M-antikolinerg szerek + β)₂-rövid hatású agonisták), mint például a berodual;

· Ha nem lehetséges a belélegzett gyógyszerformák használata, illetve ha a hatékonyságuk nem elegendő, a teofillin előírása lehetséges;

· Ha a COPD bakteriális súlyosbodása súlyosbodik (megnövekedett köhögés púderes köpet, láz, gyengeség és rossz közérzet), empirikus antibakteriális terápia (amoxicillin vagy makrolidok) kerül alkalmazásra 7-14 napig. Mindig meg kell fontolni az antibiotikumokkal szembeni flórarezisztencia lehetőségét. Szükség esetén a makrolidok kapó beteg teofillin, a választandó szer a spiramicin (Rovamycinum) eritromicin és félszintetikus makrolidok farmakokinetikáját befolyásolja teofillin, véralvadásgátlók, antihisztamin, szív és más drogok, egyre nagyobb a kockázata a súlyos szövődmények (ritmuszavar, nyugtatás, görcsrohamok, hypocoaguláció stb.). Ha az antibiotikum pozitív hatása három napon belül hiányzik, azt meg kell változtatni;

· Mérsékelt súlyosbodáshoz (fokozott köhögés, légszomj, megnövekedett köpetes kiürülés, megnövekedett testhőmérséklet, gyengeség és nemkívánatosság), a fokozott hörgőtágító kezeléssel együtt amoxicillin / klavulanát vagy II-III. légzőszervi fluorokinolonok vagy ciprofloxacin (gyanúja a kék pusztás bacillus esetében) legalább 10 napig;

· Az antibiotikumok hatásának fokozásához két hetes fenspirid 80 mg 2-szeres napot rendelhet 2 nap / nap (bizonyítékok szintje C);

· COPD súlyosbodása esetén a FEV csökkenése₁ a megfelelő méret kevesebb, mint 50% -a, szisztémás glükokortikoszteroidok kerülnek kiírásra a hörgőtágító kezeléssel egyidejűleg, előnyösen orálisan 30-40 mg (0,5 mg / kg / nap) prednizolon vagy más szisztémás glükokortikoszteroid 10-14 napra megfelelő dózisban, majd a törlés után. A bizonyítékok hitelességének mértéke. t

A kórházi kezelés jelzése

· A klinikai megnyilvánulások fokozott súlyossága (például hirtelen dyspnea kialakulása).

· Kezdetben súlyos COPD.

· A légzőszervi és a szívelégtelenség súlyosságára jellemző új tünetek megjelenése (cianózis, perifériás ödéma).

· Pozitív dinamika hiánya a járóbeteg-kezelés vagy a beteg állapotának romlása miatt a kezelés során.

· Súlyos társbetegségek, beteg depresszió.

· Az első szívritmuszavar.

· Más betegségek differenciáldiagnózisának szükségessége.

· A terhelt szomatikus állapotú beteg idősebb kora.

· A házi kezelés szociális feltételeinek hiánya.

megjegyzés

· Ne írjon elő antibiotikumot profilaktikusan.

· Nem lehet antibiotikumokat belélegezni.

· Jobb a pszichotróp gyógyszerek (nyugtatók, antidepresszánsok, altatók) felírása a COPD-s idős betegeknél, vagy rendkívül óvatosan.

· Az adrenerg b-blokkolók alkalmazása ellenjavallt.

· A proteolitikus enzimek (ribonukleáz, himopsin, territilin) ​​nem használhatók nyálkahártya-szerként.

· Az oxigénterápiában csak 24-30% oxigén-levegő keverék engedélyezett. A legjobb az alacsony áramlású (1-2 l / perc) hosszú távú oxigénterápia. A VCT akkor hatékony, ha a beteg teljesen kilép a dohányzásból és az alkoholból. A kórházban a COPD súlyosbodása esetén nem-invazív, pozitív nyomással járó kiegészítő szellőzést alkalmaznak, és ha nem hatékony, akkor a mesterséges tüdő szellőztetését használják.

· Szisztémás glükokortikoszteroidokat szükség esetén csak rövid kurzusokkal kell alkalmazni, hogy ne súlyosbítsák a myopathiát, osteoporosisot stb.

· Gyakori (évente több mint 2 alkalommal) légúti betegségek esetén enyhe vagy közepes COPD-ben szenvedő betegeknél ajánlott a ribomunil (bronchomunal, bronchoxaxon, stb.) Megelőző vakcinázása.

· Szubjektív javulás esetén javasolt a hörgőtágítók kijelölése még a HRP, FEV változásainak hiányában is.₁.

· Polycythemia esetén (mérsékelt vagy súlyos exacerbáció esetén) alkalmazzuk: eritrocitaferézist vagy véralvadást a vérplazma megfelelő cseréjével kristályosodással; diszaggregánsok, antikoagulánsok, reopoliglyukin.

· Úgy ítéljük meg, hogy a COPD progresszióját szabályozzák, ha az FEV nagysága megnő₁ legfeljebb 60 ml-rel csökken évente.

· Stabilnak tekintik a COPD-t, ha a légzési sebesség és az impulzus arány, ezek az Auscultations, FEV₁ nem változik egy hónapon belül.

· Pulzoximetriát (oxigéntelítettség meghatározása) és echokardiográfiát mutatnak ki minden COPD és krónikus pulmonalis szívbetegségben szenvedő beteg számára.

· FEV-vel₁ a megfelelő méretű és kevesebb másodlagos pulmonalis hypertonia kevesebb, mint 35% -a csak javíthatja a tüdőtranszplantáció életminőségét. A bullectomia csak palliatív hatású. Az orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa A. G. Chuchalin a nanotechnológia (őssejtek) alkalmazásán dolgozik a COPD-ben.

9. Beteg tanácsadás és oktatás:

Ø a fő dolog a dohányzásról való leszokás, a passzív dohányzás elkerülése;

Ø többet, hogy a friss levegőben legyen;

Ø több pihenés;

Ø Kerülje a magas páratartalmat;

Ø óvakodjunk a megfázásról és az influenzáról, hogy influenza ellen vakcinázzanak;

Ø gyakori a fertőzés súlyosbodása, a lakóhely megváltoztatása, száraz és meleg éghajlatú területre való átállás;

Ø a munkaerő-aktivitás a fizikai aktivitás korlátozását jelenti. A COPD I-III stádiumú betegek esetében a fizikai aktivitás kötelező. A COPD I. stádiumában a fizikai aktivitás nem korlátozott, a II-III. Stádiumban a dyspnea súlyossága korlátozódik. A légszomj növekedésével meg kell állnia.

Ø hozza a betegnek a betegségre, a kockázati tényezőkre, a kezelésre vonatkozó összes információt;

Ø meggyőzni a dohányzás és a hörgőtágítók, a racionális kiegyensúlyozott táplálkozás és a fizikai edzés, valamint a fizikai kultúra kezelésének fontosságát és szükségességét, a speciális légzési izmok javítását célzó technikák alkalmazásával;

Ø tanítani, hogyan ösztönözze a köpet mentesítését;

Ø az alacsony áramlású otthoni hosszú távú oxigénterápia módszereinek tanítása;

Ø megtanulják, hogyan kell megfelelően értékelni a betegség tüneteit, jelezve a súlyosbodást, hogy sürgős intézkedéseket hozzanak az orvos megérkezése előtt;

Ø megtanulják, hogyan használjunk egy csúcsáramlásmérőt, inhalátort, távtartót, porlasztót.

A háziorvos feladata, hogy korai szakaszában azonosítsa a betegségeket a kockázatos személyek számára éves spirometriával, valamint a COPD megelőzésével a dohányosok hatékony motivációs tanácsadásával. Különösen fontos a betegek aktív részvétele a kezelési és rehabilitációs folyamatban és a COPD megelőzésében.

A dohányzás megtagadása és a munkakörülmények javítása, a környezetfigyelés, az összes szolgáltatás integrálása az egyes személyek aktív részvételével a „Egészség mindenkinek a 21. században” alatt jelentősen csökkenti a COPD előfordulását.

A LITERATÚRA LISTÁJA

1. A pulmonológia aktuális problémái: IV rep. tudományos gyakorlati konferencia: A jelentések összefoglalói / Redcoll.: I. Lapteva és mások - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 p.

2. Zaitseva O.V. A hörgők obstrukciójának differenciális diagnózisa a gyermekeknél. XIII. Orosz Nemzeti Kongresszus "Ember és orvostudomány" Moszkva, 2006. április 3-7 Előadások szakembereknek: Moszkva, 2007. - 363-383.

3. Klinikai ajánlások a szakemberek számára, a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapján: Trans. angolul Yu.L.Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova szerkesztése alatt. - 2. kiadás, Corr. - M: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 p.

4. Klinikai irányelvek. Pulmonology, szerk. A.G.Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 p.

5. Klyuchareva A. A., Goloborodko N. V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racionális antibakteriális terápia (útmutató a szakemberek számára). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 p.

6. Korovkin V.S. A pulmonológia tényleges problémái // Orvosi panoráma, 2000. - № 3. - 2-5. Oldal.

7. Lapteva I. M., Borshevszkij V. V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Egyéni rehabilitációs programok a krónikus hörghurut okozta betegek és fogyatékkal élők számára: Irányelvek - Minsk, 2000. - 26 p.

8. Okorokov A.N. Belső szervek betegségeinek kezelése: Gyakorlati útmutatás 3 tonna T. 1. - 2. kiadás, Pererab. és adjunk hozzá. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 p.

9. A tüdő funkcionális állapotának tanulmányozása a spirográfia és a pneumotachográfia módszereivel, valamint ezeknek a módszereknek a klinikai gyakorlatban történő alkalmazásával kapcsolatos munka szervezése: Irányelvek / O. Torino, I. Lapteva, O. Kalechits. és mások - Minsk, 2002. - 77 p.

10. Gyakorlati útmutatás az általános orvosi / családi orvosi gyakorlatról / szerk. A.Grocheka, E. A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 p.

11. Jelentés a betegek kezelésére „Krónikus obstruktív tüdőbetegség” // Az egészségügyi ellátás szabványosításának problémái, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. A COPD korai diagnózisa és kezelése. Nauchn. Szimpózium 2002. november 13. Absztrakciók: - M., 2002. -18.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock és mások. Hogyan lehet egyszerűvé tenni az életedet és a légzést. Trans. angolul - SPb. - M: "Nevsky dialektus". - Kiadó BINOM, 1998. - 128 p.

14. Krónikus obstruktív tüdőbetegség: az Európai Légzőszervi Egyesület egységes nyilatkozata. // Mellrák. Alkalmazás. 1998.- №3. - 30 s.

15. Krónikus obstruktív tüdőbetegség. A szövetségi program. - M., 1999-40.

16. Chuchalin A.G. Klinikai iránymutatások krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek kezelésére. - M., 2002. - 66 p.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD és mtsai. Légszomj. Útmutató a jobb élethez és a légzéshez. Nosgy 1995. - R.127.

18. NICE Irányelv 12. 12. Krónikus obstruktív tüdőbetegség felnőttekben és az elsődleges ellátásban. A Krónikus Feltételek Országos Együttműködési Központja - Thorax, 2004 - fejlesztette ki. 59, sz. 1 - P.1-232.

3.2.4. Az emésztési szervek betegségei

TÁRGY: Gyomor-dyspepsia szindróma (NN Silivonchik)

1. Standardizálja a gyomor-dyspepsia tüneteinek értékelését.

2. A gyomor-dyspepsia okozta betegségek jellemzői.

3. Funkcionális gyomor-dyspepsia: besorolás, diagnosztikai kritériumok.

4. A funkcionális gyomor-dyspepsia kezelése.

Az ujjak papilláris mintái az atlétikai képességek markerei: a dermatoglifikus jelek a terhesség 3-5 hónapjában alakulnak ki, nem változnak élet közben.

Fémtömegek mechanikus tartása: A földes tömegek mechanikus megtartása a lejtőn különböző minták ellenálló szerkezete.

A töltések és a parti csíkok keresztirányú profiljai: A városi területeken a banki védelem a műszaki és gazdasági követelményeknek megfelelő, de az esztétikai szempontok különösen fontosak.